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麻醉新药与小儿麻醉
时间：2010-08-23 17:52:21 来源： 作者：
| 麻醉药的种类很多，麻醉新药的出现，提高了小儿麻醉的效果，减少了死亡率。本文重点介绍近年才进入中国市场并已经初步应用于临床的麻醉新药与小儿麻醉的关系。1969～1983年据弗吉尼亚大学医学院统计麻醉死亡率为1.7/10,000，而小儿组比例则为4.7/10,000，比成人高出相当多。近年来情况有了很大变化，目前成人与小儿死亡率基本相当约为：1～3/100,000。 小儿麻醉用药要用药效学和药动学的原理来指导，因为药物在小儿体内与血浆蛋白结合较少，所以小儿静脉用药量相对比成人大。小儿脑、心、肾等器官血液比成人丰富，药物进入体内迅速到达靶器官。因为小儿肺胞通气量大，MAC与年龄成反比等原因，所以吸入麻醉药小儿摄取速度比成人快。 吸入麻醉药可逆性好，由于小儿肺胞通气、心排量、药物分布、血/气溶解系数等有别于成人，所以小儿对吸入麻醉药均迅速以原形由肺部排出。（静脉麻醉药由于药物种类不同，消除半衰期各异，所以静脉麻醉药小儿与成人不好比较）。由于静脉麻醉药的消除均由肝、肾排出，小儿肝脏占体重体积的比例大于成人并且肝、肾血流量大，所以消除半衰期短。 近年来主要的几种麻醉新药： （一）局麻药罗哌卡因是一种新型长效酰胺类局麻药，毒性低，作用时间长，具有高度的感觉¬-运动神经阻滞分离特性，而且罗哌卡因较布比卡因对中枢神经系统和心脏的毒性低，胎儿对其也易耐受。起效时间4～10min，感觉神经阻滞可达5～8h。临床应用：①局部浸润0.2％1～100ml；②神经区域阻滞0.5％1～20mg；③腰段硬膜外阻滞0.75％10～20ml。 （二）肌松药 ①罗库溴氨（起效时间几近琥珀胆碱，可用于插管。用法：0.12～0.24mg/kg）；②美维库铵又名美维松，为短时效非去极化肌松药，消除半衰期约2min，此药气管插管用量为0.2 mg/kg，待90s可作气管插管，临床肌松维持15～20min；③瑞库溴铵其特点是起效快，适用于用于小儿各种手术全麻气管插管和肌松维持。气管插管剂量1.5mg/kg；静滴维持剂量为40～60μg/(kg.min)。此药无明显的心血管不良反应；④维库溴铵亦称万可松，是中时效非去极化肌松药。维库溴铵没有泮库溴铵的解心脏迷走神经作用，不释放组胺，所以适用于心肌缺血和心脏手术的小儿患者。维库溴铵15％～25％经肾排泄，0.05 mg/kg，起效时间4～6min，增加剂量可缩短起效时间，剂量增加到3～5倍的ED95时，其起效时间最短可缩短至1.1min，故0.12mg/kg适用于全麻插管；⑤哌库溴铵是长时效甾类非去极化型神经肌肉阻断剂，强度为泮库溴铵的1～1.5倍，气管插管剂量0.07～0.1mg/kg。肌松的维持在神经安定镇痛麻醉时为0.06mg/kg，在吸入麻醉时为0.04mg/kg。临床应用剂量无心血管不良反应、无组胺释放作用，对心排出量、心排指数等血流动力学指标无明显影响。主要经肾消除，66％以原形由尿排出；⑥杜什库铵为长效非去极化肌松药，其强度是非极化肌松药中作用最强的一种，ED95为0.025～0.03mg/kg。静注10～14min起效。临床用于全麻诱导气管插管和维持肌松，适合于长时间手术或人工通气以及心肌缺血性疾病患者，维持时效90～120min。 （三）小儿静脉麻醉药按药效和药代学的基本特点由于体液量相对比成人多，分布容积增大，所以用药剂量也相对大于成人，用药后药物迅速进入循环的靶器官发挥功效。 芬太尼及其衍化物 ①阿芬太尼是芬太尼的衍生物，比芬太尼作用弱5～7倍，抑制心血管反应比芬太尼强，清除率比芬太尼高数倍，消除半衰期短，适用于门诊手术，用量5～15ug/kg； ②舒芬太尼效力为芬太尼的5～10倍，起效亦比芬太尼快。非心脏手术麻醉诱导0.5～0.8μg/kg iv，适用于心脏手术麻醉，麻醉平稳循环稳定，静脉诱导0.7～1.0μg/kg；麻醉维持静脉点滴10～50μg/kg；③瑞芬太尼为超短效的阿片受体激动剂，效价为芬太尼的50～100倍，静注0.4μg/(kg.min)术中即可产生满意镇痛效果。临床应用常与丙泊酚合用作全凭静脉复合麻醉或静吸复合麻醉，静注起效迅速。还可以用于门诊短小手术以及用于术后镇痛，0.2μg/(kg.min)可使50％病人无痛。代谢不受性别、年龄、和肝肾功能的影响；④洛芬太尼为长效、强效芬太尼类麻醉性镇痛药，作用强度为芬太尼的5～10倍，作用时间极长，静注10μg/kg持续5h之久。目前临床经验还不多，主要用于术后镇痛。 （四）吸入麻醉药，由于小儿通气量、心排量、分布以及血/气系数与成人不同，所以吸入性麻醉药可逆性比成人更好，值得推广。 ①七氟醚刺激性气味小，诱导平顺，是儿童麻醉药的优选。它诱导快，带有甜味儿童容易接受,副作用少，术中1.5%～2.5%即可维持，不影响肝肾功能。对肝、肾无毒性作用；②地氟烷其血液、组织溶解度低，麻醉诱导快，苏醒早，较目前使用的其他麻醉药更易调控。它不适宜小儿全麻诱导但用于维持麻醉，或与60％N2O同用于静吸复合麻醉，较适于门诊短小手术的麻醉；③氙（xenon，Xe）是一种惰性气体，诱导及苏醒均非常迅速。麻醉诱导5～6min，麻醉停止后苏醒迅速平稳，无任何不良反应。氙虽然几乎被认为是一种理想的吸入麻醉气体，临床低流量循环紧闭法，和芬太尼实施平衡麻醉，效果良好。但目前由于生产氙的成本高，价格昂贵，且须用特别的麻醉机，目前推广应用受限。但随着工业发展生产成本的降低，有望成为 N2O的良好替代物。 |
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