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小儿腹腔镜麻醉研究进展
时间：2010-08-23 17:52:19 来源： 作者：
| 随着光学技术的发展，电视摄像内窥镜技术在医学领域应用越来越广泛。自1987年法国外科医师Phillipe Mouret 报道首例腹腔镜胆囊切除术(Laparoscopic cholecystectomy, LPC)以来，由于手术创伤小，安全，简单，术后恢复期短，住院时间短，术后疼痛时间减少等优点，已在临床广泛开展，现称为“Keyhole Surgery”的内窥镜外科。随着腹腔镜技术在妇产科和成人普通外科的成功开展，小儿腹腔镜外科开始起步，先驱当属美国《小儿外科杂志》（Journal of Pediatric Surgery）主编Steven Gans。20世纪70年代，他应用腹腔镜诊断胆道闭锁和性腺发育异常，标志着小儿腹腔镜外科开始起步。在很多小儿外科医生的共同探索下，很快就显示出经腹腔镜能够安全地完成大多数小儿的剖腹手术。基于小儿腹腔镜手术的特点以及小儿解剖生理的特点，小儿腹腔镜手术对麻醉提出了特殊的要求。其适应症、并发症和禁忌症与成人亦有不同。 腹腔镜手术较常规开腹手术在病理生理学方面有显著性差别，腹腔镜手术本身具有的两个主要特点构成其生理学变化的重要组成部分：首先是将CO2气体注入腹腔以获得工作空间所带来的不利影响，包括腹内压增高和高碳酸血症，这些生理影响在气体撤除后短时间内便可消除。第二是腹腔镜手术造成的创伤程度比开腹手术要小得多。 麻醉前准备 术前禁食的目的是降低返流、误吸的发生率，避免发生吸入性肺炎。传统观念认为小儿术前禁食的时间应为8小时，禁饮4-6小时。美国麻省总医院认为，6个月以内婴儿麻醉前6小时可进食固体食物和牛奶，麻醉前3小时可进糖水或果汁，36个月以内小儿麻醉前6小时禁食牛奶及固体食物，麻醉前2小时禁食清流质。如手术推迟，应静脉补液。 小儿术前的哭闹，不但影响麻醉过程的平顺，也引起家长的不安、疑虑，因此，应予术前镇静。小儿麻醉前用药多为咪唑安定。口服咪唑安定剂量范围可达0.25-1mg.kg-1，临床常用0.5 mg.kg-1。而氯胺酮口服具有相同的药效。但在实施过程中应加强对小儿呼吸及循环功能的监测，以确保安全。 麻醉方法的选择 1、全身麻醉： 不同麻醉方法对呼吸和血流动力学有不同的影响。腹腔镜手术多采用全身麻醉，使用机械通气控制呼吸，但麻醉药和肌松药在麻醉后易出现迁延性呼吸抑制，对于新生儿尤其明显。非选择性手术要考虑胃内容物返流的危险，麻醉选择快速诱导麻醉减少肺误吸的发生。笑气因为可以扩张肠管引起术后恶心和呕吐，要避免使用。短时间的腹腔镜诊断可以采用面罩或喉罩给氧保持自主呼吸。一些因素可导致高碳酸血症，包括麻醉药和肌松药引起的呼吸抑制、腹腔内吸收CO2以及气腹后通气的影响，腹腔吸收CO2以及气腹所致通气的机械损伤和特殊体位等均会导致高碳酸血症。 2、硬膜外阻滞复合全身麻醉： 小儿对硬膜外麻醉的反应较成人为佳，新生儿及婴幼儿的神经髓鞘形成不完善，神经纤维细，应用较低浓度的局麻药就可以阻滞完善，由于并用机械通气，可以改善通气条件，不致引起缺氧和CO2蓄积，而且较低的局麻药浓度本身对运动神经纤维的影响较小，仅使用小剂量的全麻药，术后吞咽反射可恢复，拔管后呼吸平稳，同时这种方法对循环系统的扰乱轻，发生过程也较缓慢，使循环系统有较充裕的时间来代偿，减弱了应激反应。并且选择硬膜外麻醉方法避免了由于不适当的麻醉方法引起的血压增高。通过心率的增加维持了心输出量。近年来，硬膜外阻滞复合全身麻醉的应用报道逐渐增多。其优点在于用药灵活，相互取长补短，减少麻醉不良反应的发生。全麻药量的减少使术毕清醒速度明显加快，对病人的苏醒尤为有利。硬膜外腔中使用利多卡因可以增加机体对CO2引起的通气反应。硬膜外阻滞不但可以为外科手术提供一个良好的肌松、镇痛完全的环境，而且还阻断了应激反应所必须的传出神经，削弱了应激反应的心血管效应，从而保护了病人的心脏功能，避免了高血压和心动过速的发生。硬膜外阻滞良好的止痛作用使苏醒阶段更加舒适，苏醒质量更高。新生儿腹腔镜麻醉，腹腔容积小，气腹要求肌松充分，全身麻醉无法保证术后及时清醒，而使用硬膜外阻滞复合短时效的麻醉剂可以提供一个镇痛镇静全面的环境，苏醒迅速，恢复及时。 新麻醉药物的应用 异丙酚（Propofol）已广泛应用于麻醉的各个领域。自1999年开始被批准用于3岁以下小儿。因其独特的药动学特性，近年来已大量应用于儿科病人。异丙酚用于小儿全麻诱导的显著特点是起效快而平顺，能在一次臂脑循环时间内发挥作用。年龄越小或体重越轻的小儿，单位诱导剂量越大。早期研究未用麻醉前用药的3-12岁小儿，异丙酚平均诱导剂量为2.3-2.9mg.kg-1；进一步研究发现使小儿睫毛反射消失的ED95为2.0 mg.kg-1，确保入睡及对戴面罩不产生挣扎反应的ED95为2.3 mg.kg-1，故诱导推荐剂量为2.5-3.0 mg.kg-1。以异丙酚静脉麻醉维持在成人静注速度需4-12 mg.kg-1.h-1即可维持满意的麻醉深度，在小儿则需9-15 mg.kg-1.h-1，异丙酚血药浓度维持在1-5μg.ml-1才能发挥相应的麻醉作用。异丙酚用于麻醉维持的特点是可控性强，血流动力学相对稳定。麻醉恢复期异丙酚的最大特征是苏醒时间早，功能恢复完善。尤适于小儿腹腔镜手术麻醉。异丙酚的另一显著优点是PONV发生率极低。 瑞芬太尼（Remifentanyl，REM）是一种新型μ受体激动剂，其药效强，起效迅速，作用消失快，无蓄积作用，同时作用易于控制，安全可靠和对肝肾功能影响小。REM作为诱导的基本用药，因其单独应用不能保证意识消失，而且呼吸暂停、肌肉僵直和心动过缓发生率较高，故不能单独进行麻醉诱导。通常REM1μg.kg-1和异丙酚1-2 mg.kg-1合用进行麻醉诱导。小儿采用二者合用进行麻醉诱导，REM可降低达到意识消失所需的异丙酚量。与阿芬太尼比较，在常规快速气管插管时，REM组3μg.kg-1（每分钟0.5μg.kg-1持续输注）心率、MAP分别上升28%和17%。REM复合异丙酚静脉全身麻醉要及早进行术后镇痛。 靶控输注（TCI）是静脉麻醉给药方法的重要改进，它以药代动力学和药效动力学为基础，通过调节目标药物血浆或效应室浓度来控制麻醉深度。是目前全凭静脉麻醉较为准确的输注方式。超短效静脉麻醉药异丙酚和新型超短效的阿片药瑞芬太尼TCI已广泛用于临床麻醉。异丙酚TCI能维持效应室或血浆异丙酚的浓度在有效范围，避免有效浓度的波动带来的术中知晓、循环、呼吸抑制等并发症。麻醉维持中一般先选定阿片类镇痛药的目标浓度，然后根据手术刺激强度和病人的反应调节异丙酚的目标浓度。一般设定芬太尼的靶控浓度在1-2μg.L-1，舒芬太尼0.2-0.4μg.L-1，阿芬太尼50-150μg.L-1，瑞芬太尼0.5-5.0μg.L-1。根据情况选择异丙酚的靶控浓度，一般选用5-6mg.L-1。TCI停药后从麻醉状态转到清醒状态可以用脑电双频谱指数（BIS）值来判断，而从听觉诱发电位(AEP)的变化更容易判断拔管时机。有报道异丙酚靶控输注后的苏醒浓度为2μg.ml-1。但需要注意的是在联合使用异丙酚和瑞芬太尼时，不能依赖计算机预计的清醒浓度来判断小儿的苏醒情况，而应考虑药物相互作用对苏醒时间的影响。 小儿腹腔镜手术麻醉中肌松药的选择多用罗库溴铵（Rocuronium,Roc）。它是一种相对低效价、中时效的甾类非去极化肌松药。其代谢产物没有药理学活性，主要优点为起效迅速。儿童使用异丙酚麻醉诱导后，给予Roc0.6 mg.kg-1后60秒时达到的气管插管条件与给予1 mg.kg-1琥珀胆碱相似。增加Roc的剂量可更早提供满意的插管条件。当Roc由0.6 mg.kg-1增加至0.9 mg.kg-1时，其起效时间缩短28%，但其肌松维持时间可延长55%。如进一步增至1.2mg.kg-1，30s后即可产生与琥珀胆碱1.5mg.kg-1相似的插管条件，但其第一肌颤搐（T1）恢复时间较琥珀胆碱明显延长（分别为17.3±21.7min和5.05±2.5min）。Roc在婴儿使用效能高于儿童，但在儿童起效却更迅速。平衡麻醉时婴儿和儿童的肌松恢复相似。因Roc的血浆代谢清除率具有年龄依赖性增加的特性，在4-11岁儿童中的肌松维持时间较婴儿和成人缩短。Roc可增加儿童心输出量，使肌松药从神经肌肉接头消除速度加快，可能也是其作用时间较成人缩短的原因之一。给予新斯的明拮抗后，其肌松作用的消退速度儿童比成人迅速。另有报道使用Roc后可引起过敏样反应。 麻醉监测 麻醉监测的主要作用是即时掌握小儿生理指标变化，保障病人安全，同时将麻醉药物的不良反应降到最低。小儿腹腔镜手术的麻醉监测包括：心电图（ECG）、脉搏氧饱和度(SpO2)、听诊、平均动脉压（MBP）、体温探针和持续性呼吸末二氧化碳分压（PETCO2）的监测等。目前人工气腹时用于监测其血流动力学变化的方法很多，而HemosonicTM100是一种新型、无创、连续的经食道超声心功能监测仪。它是将配有M型超声和多谱勒超声系统的探头放入食管作降主动脉直径和降主动脉血流的监测，从而更准确的计算出心输出量等各项参数，是一种操作简单、容易定位、连续显示和安全的监测方法，可提供全面准确的血流动力学信息，从而有利于精确调整各种药物的使用，尽量维持血流动力学的稳定。 麻醉并发症 大量研究表明，小儿腹腔镜手术中麻醉、体位改变及CO2气腹对呼吸、血流动力学及内分泌激素的产生等均有影响，可产生相应的并发症：呼吸系统的并发症有CO2皮下气肿、气胸、纵隔气肿、心包气肿、支气管内插管、气栓和误吸；心血管系统的并发症有心率变异性（HRV）的变化和心律失常的发生；机体的应激反应有交感肾上腺髓质反应和下丘脑-垂体-肾上腺反应；PONV是该类手术和麻醉后最常见的并发症，临床上可选用氟哌利多、地塞米松、格拉司琼等预防和治疗。 小结 腹腔镜手术是目前小儿外科最主要的术式之一。小儿腹腔镜手术与常规开腹手术在病理生理学方面有显著性差别。硬膜外麻醉复合全麻是近年来小儿腹腔镜麻醉最主要的麻醉方法。麻醉新药如异丙酚、REM在该类麻醉中应用广泛，肌松药多选用Roc。TCI是目前较为准确的输注方式。麻醉监测包括ECG、SpO2、听诊、MBP、PETCO2等。小儿腹腔镜手术的麻醉可产生一定的并发症。目前小儿腹腔镜手术麻醉的研究应致力于：①在临床实践中不断发展和完善小儿腹腔镜麻醉的理论基础和科学依据。②不同麻醉方法和麻醉药物的合理选择，以确保麻醉平稳，并发症最少。③麻醉并发症的预防和治疗。 |
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