喉罩（laryngeal mask airway, LMA）的逐步改进和使用经验的不断积累，使其临床应用越来越广泛。最初用于一般患者、短小手术麻醉中保持自主呼吸时的气道管理，但现在已发展到困难气道的处理。喉罩已有不少改进型，LMA ProSeal有食道通道，有利于吸引和置入胃管；LMA-Fastract系插管型LMA，插管成功率90％；装有光纤的LMA可用于明视指导插管和观察甲状腺手术中（保持自主呼吸）术中声带活动情况；一次性喉罩；低压套囊喉罩也已逐渐得到应用。但仍有报道喉罩应用的总失败率可达5％。

一、喉罩应用适应症和禁忌症

喉罩用于在全麻下行成人和儿童的短小体表和四肢手术。气管插管困难；门诊或保持自主呼吸的短小手术，支气管镜检查；日常不需行正压通气的各种手术；小儿气道的维持；急救复苏。

喉罩禁忌症：存在增加胃内容物返流和呼吸道误吸因素的病人是喉罩使用的禁忌症。包括：未禁食、饱胃、肥胖、怀孕超过14周、多处或大的创伤、急性胸腹部外伤、禁食前使用过阿片类药物、肠梗阻、食道裂孔疝、肺顺应性降低。需隔离两肺的胸科手术；需严格管理呼吸的ICU病人；咽喉部肿瘤或气管软化病人。对于插有胃管的病人使用LMA，如术前严格禁食、禁饮，且胃管引流通畅，则不应列为禁忌。

下列特殊情况可使用LMA：

1．合并有心血管疾病的病人：LMA可用于有冠心病病人需要在全麻下行短小的体表和四肢手术。LMA的插入对心血管的影响比在直接喉镜下行气管内插管要小。

2．神经外科手术病人：在颅内动脉瘤夹闭手术病人和颅内压升高的病人，手术操作结束后，在较深麻醉下拔出ETT，插入LMA，这样可减少全麻病人在拔管时出现的高血压和咳嗽，避免颅内压升高。

3．头颈外科和眼科手术：LMA非常适用于全麻下行头部、颈部的短小手术。包括：眼科手术、耳鼻喉手术和整容手术。LMA通气道可弯曲，可减少对手术野的影响。对眼内压升高的病人行眼内手术，麻醉诱导后在直接喉镜下行气管内插管操作和术后拔出ETT将明显增加IOP，而LMA的插入和拔出对IOP的影响较小。

4．呼吸内科和胸外科：在表面麻醉加镇静或全麻下，插入喉罩，保留自主呼吸，用静脉麻醉或吸入麻醉维持，进行下列操作：（1）通过喉罩行纤维喉镜和纤维支气管镜检查；（2）通过喉罩用Nd-YAG激光切除气管内和隆突上肿瘤；（3）通过喉罩放置气管和支气管扩张器；（4）在ICU，可通过喉罩放入纤维支气管镜，在纤维支气管镜指导下行经皮气管造口术。由于在困难气道病人硬气管镜放置困难和气管插管困难或由于气管肿瘤靠近声门而不宜行气管插管病人，通过喉罩行纤维喉镜、纤维支气管镜检查或行激光切除气管内和隆突上肿瘤是唯一选择。

5．手术室外的麻醉：成人和儿童在手术室外进行的小的治疗或诊断性的操作，这些操作刺激小、疼痛轻，但要求病人在一段时间内保持不动。比如：放射治疗、血管造影和介入治疗、内窥镜检查和电复律术。在静脉诱导下，插入喉罩，保持自主呼吸，用TIVA或TCI维持麻醉，可进行上述操作。

二、常见的几个问题

1．咽痛、吞咽困难和声音嘶哑

气道并发症在围术期麻醉相关并发症中占很大比重，有趣的是在这些病例中完全按照标准操作的占79％，而在其他并发症中满足标准操作的仅占46％，表明气道损伤的不可预测性大。最多见的喉损伤有声带麻痹、肉芽肿、杓状软骨脱位和血肿。

LMA不易出现喉头水肿、声带损伤、喉返神经麻痹等并发症。成人术后咽喉疼痛少，但Splinter报道一组3～12岁儿童112例，LMA术后咽喉疼痛15％，ETT5％（无统计学差异）。Higgins比较了门诊麻醉后咽喉痛的情况，17638例门诊麻醉病人，气管插管咽喉痛发生率45.4％，而LMA发生率17.5％，面罩发生率3.3％。Oczenski比较了Combitube、ETT和LMA的应用，发现咽痛分别为48％、16％和12％；吞咽困难68％、12％和8％；血肿36％、4％和4％；声音嘶哑12％、44％和12％。Rieger比较103例LMA和99例ETT病人，术后咽痛无差别，声音嘶哑当日25.3％比46.8％，次日11.6%比28.1％，LMA组随手术时间延长而增加，ETT组则无此现象；但吞咽困难当日23.8％比12.5％，次日22.3％比10.4％。Brimacombe将300例病人随机分为FM（必要时托下颌或用OA）、LMA充足气囊（30～40ml/4～5号）和LMA半充气囊三组，咽痛分别为8％，42％和20％；颈痛14％，6％和8％；下颌痛11％，3％和3％；吞咽困难1％，11％和1％，术后疼痛和声音嘶哑无差别，男女病人无差别。Nott分析839例病人发现咽痛常见于女性、老年和多次尝试插入的病人。

插管喉罩和普通喉罩相比，在持续应用1～2小时，咽痛、口腔痛和吞咽困难发生率高，颈、下颌痛和声音嘶哑无差别。

虽然生产者建议用尽可能大的喉罩，但Grady等在258例病人中比较了全麻自主呼吸男性用5号或4号，女性用4号或3号喉罩的情况，发现用大号者术后咽痛和声音嘶哑发生率高2～4倍。气囊注气量也与咽痛有关，全充盈和半充盈比较，咽痛和吞咽困难发生率高，所以自主呼吸可用半量注气。Burgard报道200例LMA吸入65％氧化亚氮和35％氧，100例气囊不减压者60min后气囊压升高43cmH₂O，术后咽痛8例；另100例术中不断减压并维持在最低有效压力，无术后咽痛病例。有人在吸入66％氧化亚氮时监测喉罩气囊内压力，基础压力40cmH₂O，持续监测60min，发现不同品种差异显著，反复应用的传统喉罩5min内压力升高>250％，与一次性Marshall LMA无差别，这两种喉罩气囊用硅胶。而60min时Intersurgical和Unique分别上升13.0±1.1和14.6±0.7cmH₂O，Portex Soft Seal和 Ambu LMA分别上升28.3±2.9和30.9±1.2cmH₂O，这些喉罩气囊用PVC。

2．气道的密闭性

正压通气时容易漏气，漏气程度与手术时间长短、病人体位、颈部紧张度、通气阻力、通气压力大小等因素有关。气道压力15～30cmH₂O时，LMA漏气率为13％～27％。正压通气时，气道内压不宜超过20cmH₂O。肥胖或肺顺应性降低的病人，喉罩下辅助或控制呼吸，往往需要较高的气道压（＞20cmH₂O）。因此，容易出现漏气现象和气体进胃诱发呕吐的危险。一旦发生返流和误吸，应立即拔除喉罩，插管清理呼吸道，并通气。

Hoerauf在20例眼科手术全麻中，测定LMA和ETT两种麻醉中手术室不同部位异氟醚浓度，平均（范围）器械护士部位0.64（0.22～26.89）和0.31（0.02～1.07）ppm，麻醉医师0.50（0.28～2.28）和0.35（0.02～0.73）ppm，手术医师0.36（0.20～3.93）和0.29（0.01～0.50）ppm，绝大多数低于2ppm，未出现明显差异。

3．气体入胃：喉罩可能覆盖部分食管口，致正压通气时出现胃膨胀和返流现象。0～7%的患者食道暴露于LMA边缘内，麻醉气体可能进入胃，尤其当食管下段括约肌张力减退时。

Latorre在108例LMA病人采用递增潮气量的方法达到气体进入胃、严重漏气不能再增加潮气量或气道压达到40cmH₂O，再用纤支镜观察LMA位置，发现位置不正常总发生率40％；胃充气19％（21/108），其中90％发生在位置不正的病人（19/21）。漏气发生率42％，与位置无关。

腹腔镜检查因气腹致膈肌抬高而影响呼吸，与部位麻醉相比，插入喉罩有利于病人通气；一般检查时间较短，较少引起呕吐和返流。Maltby比较了101例插胃管腹腔镜胆囊手术病人用LMA和ETT，由外科医师盲评胃胀气情况，结果无差别。

4．返流误吸：返流率为2％～35％，而且气管内吸痰困难。但统计表明，LMA误吸发生率2/10,000，面罩和插管发生率1.7/10,000，并无明显差异。LMA截石位误吸危险大于平卧位。传统认为气管导管能更有效防止误吸和喉痉挛，但须注意插管过程需要深全麻、肌松药和直接喉镜暴露，此阶段又是返流误吸高发期。Ozlu在56例病人测定了麻醉后20min的食道下端pH用来判断返流，结果LMA、气管导管和面罩组间和组内均无差异。

Joshi持续观察28例LMA和32例ETT全麻自主呼吸的门诊手术病人下咽部pH变化，无1例返流（pH小于4），LMA组中位数5.7，ETT组6.2。Roux在FM、LMA气道压7cmH₂O和15cmH₂O不漏气各20例病人中发现，食道中段pH各组无差别，食道下端LMA两组均有类似的返流比例。Owens观察55例病人用LMA和FM，距鼻孔30cm处食道返流53.6％和22.2％，且多次返流LMA组多见；距鼻孔20cm处食道返流两组相同。

Stone对996例医院内CPR分析发现，用面罩－呼吸囊或随后气管插管，返流发生率12.4％，用LMA通气或随后插管返流发生率3.5％。

5．通气效果

Evans报道300例LMA ProSeal，成功率98％，评分为容易91％，平均气道封闭压29cmH₂O，20％病人可超过40cmH₂O；胃管插入成功率98.6％。术后咽痛23％，24小时后16％。Brimacombe在一项384例病人多中心研究中，发现LMA ProSeal插管较LMA难而慢，但气道密封好，插胃管快而容易，术中并发症和术后咽痛相近。

据统计，在使用喉罩下施行心肺复苏术，86%病人可获得满意的通气效果。Dob观察了PACU拔管后病人应用LMA和OA各26例，LMA组仅1例病人需要调整，呛咳少，咽痛少，氧饱和度好；OA组维持气道重度困难2例，中度5例，轻度12例，7例无困难。但Harnett比较了49例婴儿LMA和FM加OA，以屏气、呛咳、喉痉挛、分泌物、呼吸道梗阻、氧饱和度低于95%为指标，结果发生率LMA15/27，面罩5/22。

喉罩较少影响气管纤毛活动，术后肺不张、肺炎等并发症少。Keller用美兰注入左主支气管背侧面，用纤支镜观察40例支气管黏液转运速度，10min时分别为ETT 13.0±1.4 mm/min，LMA 13.9±2.0mm/min；60min时LMA 13.6±2.1mm/min，ETT 6.9±1.2mm/min。Joshi等报道自主呼吸时呼吸功LMA 1.4±0.3J/min，ETT为1.9±0.4J/min。

小结：1、喉罩可安全和有效地应用于全麻术中，但需要明确喉罩的适应证和禁忌症，并掌握喉罩的正确使用方法；2、对气道保护来讲，喉罩是介于面罩和气管导管之间的一种通气道，对胃肠手术、开胸手术和长时间手术应选择气管内插管；3、对未预料到的困难插管，特别是在既不能通气又不能插管的紧急情况下，应首先想到使用喉罩；对已知困难插管，首先应选择清醒气管插管，因为通过喉罩行气管内插管不能保证100％的成功；普通喉罩和插管喉罩均可用于困难气道的处理，插管喉罩在困难插管方面优于普通喉罩；4、双管喉罩（LMA-ProSeal）的有效性和安全性比普通喉罩明显提高，适用范围增大，将逐渐取代普通喉罩。