随着世界老龄化的到来以及医学技术的发展，将会有更多的老年患者接受手术治疗，老年人术后出现的中枢神经系统并发症，特别是术后认知功能障（POCD）碍造成的医学及社会问题将会已日趋严重。因此，需要我们给予更多的关注，并加强预防，以降低老年手术病人术后精神障碍和POCD的发病率。

1  POCD的定义

老年患者在手术后常出现认知功能改变，表现为精神错乱、焦虑、人格的改变及记忆受损。这种手术后出现的精神活动、人格、社交能力以及认知能力的变化就被统称为POCD（postoperative cognitive dysfunction, POCD）。

临床可表现为术后早期的谵妄，主要表现为短暂的精神和认知方面的变化，比如明显的情绪波动、认知功能损害和间隙的焦虑抑郁症等。也可表现为记忆力、注意力、语言理解能力等的损害和社交能力的降低。按照北美精神障碍诊断和统计手册（DSM-Ⅳ-R）对认知障碍的分类，POCD属于轻度神经认知功能障碍（MCI），其特征是由一般的医疗处理引起而又不属于谵妄、痴呆、遗忘等临床类型。在老年病人易被误诊为痴呆恶化。该综合征可以在术后数天到数周发生，可能持续长久。虽然多数POCD 患者术后6个月内能逐渐恢复，但仍有部分患者不能完全恢复，导致长期或永久性认知功能障碍（痴呆）。老年MCI每年发展为痴呆的比例高达10％～15％，而认知功能正常的老年人每年发展为痴呆仅为1％～2％。

2  POCD的发病状况

2.1  老年期痴呆的发病情况

65岁以上老年人，痴呆的发病率达到5％。随着年龄的增长，每5年其发病率可增加一倍以上，而在85岁以上老年人群中其发病率可达20％～30％。且近年又发现65岁以上老年人，轻度认知功能障碍（mildcognitive impairment, MCI）的患病率为15％。

老年期痴呆主要包括血管性认知障碍（vascular cognitive impairment, VCI）和阿尔茨海默病（Alzheimer’s disease, AD）两个主要类型。VCI是指脑血管疾病导致的认知功能下降综合征，不仅包括痴呆，还包括没有达到痴呆但已经有极轻度、轻度、中度损害的认知功能障碍，可以通过积极有效的治疗达到改善患者生活质量的目的。AD是由于患者大脑的神经纤维出现了病变，形成了一些特殊结构老年斑和神经元纤维缠结，虽然年龄仍被认为是阿尔茨海默病的危险因素之一，阿尔茨海默病是一种疾病，而非单纯的自然性功能老化。阿尔茨海默病到目前为止尚无有效的治疗方法。阿尔茨海默病可表现为认知功能全面减退，包括记忆力减退和计算能力减退，抽象思维能力下降，定时及定向能力障碍；血管性痴呆患者认知功能以部分减退且呈间歇性阶梯状加重为特点，以记忆力减退和计算力减退为主要特征，但其他认知功能障碍不如阿尔茨海默病多见。

2.2  术后POCD 的发病情况

1955年，Bedford首先报道全麻后老年病人出现痴呆，列举了l8例典型病例，并建议“老年病人施行全麻应有明确适应证”。Blundell对86例老年病人手术前后逐日进行心理学测试，手术组表现为长期的运算能力和记忆能力下降，特别是综合思维能力明显下降。从此POCD被逐渐引起重视并展开广泛调查。

根据大量的调查结果，POCD在年龄分布上以大于65岁的老年病人为主，主要好发于心脏等大手术后。心脏手术后总的POCD发生率为10～50％，成人冠脉搭桥术后为35～50％。国内报道术后2～7d严重精神障碍的发生率是3.26～4.8％。

Moller等通过对欧洲8个国家和美国共13家医院的1218例非心脏大手术的老年病人（＞60岁）进行了为期一年半的调查发现，术后1周、3月POCD的发生率分别为25.8％和9.9％，同期进行的176名对照组中认知功能下降率分别为3.4％和2.8％，具有明显的统计学差异。术后1周认知功能障碍的发生率与年龄增加、麻醉时间延长、受教育程度低、二次手术、术后感染和呼吸系统并发症等因素有关；术后3个月认知功能障碍的发生率仅与年龄有关。

3  术后认知功能障碍的诊断

3.1  评价POCD的方法

临床上用于评价POCD的方法很多，但主要依靠神经心理学检查，其中以记忆力测试最为敏感。目前还没有专门用于POCD的神经心理学测试，敏感性和特异性不足，干扰因素也比较多，这也是POCD发生率报道不一的原因之。

最常用的方法为国际通用的简易精神状态量表（mini-mental state examination, MMSE）和美国国立精神卫生研究所流行病学研究中心的抑郁量表（Center of Epidemiological Survey Depression Scale, SDS）。应用较多的还有韦氏成人智力量表（WAIS）和韦氏记忆量表（WMS）。也有作者应用瑞文测验、老年画线示踪测验、卡片分类测验、符号数字模式测验、明尼苏达多项人格调查表（MMPI）及老年抑郁量表（GDS）等。

神经心理学测试具有很大变异性，与受测者自身状态、测试者操作的方法密切相关。病人对问题的理解程度、情绪、术后早期疼痛、睡眠不足、镇痛药和催眠药的副作用均可影响结果。测试者应在测试时间、地点及取得患者台作方面保持稳定。

3.2  POCD的相关实验室指标

许多研究发现血清烯醇化酶NSE与S-100β蛋白水平的变化能反映心脏手术脑损害的程度，并与术后中枢神经功能障碍相关，目前已成为CPB术后脑损伤与脑保护的重要生化参考指标。

NSE是二聚体酶，在糖分解代谢途径中催化二磷酸甘油转变为磷酸烯醇丙酮酸，主要存在于神经元和神经内分泌细胞胞浆中，当细胞损伤时释放入细胞外液。S-100β蛋白是Ca²⁺结合蛋白中的成员，功能尚不十分清楚，有S-100αβ、S-100ββ二个亚型，S-100β在体内代谢后由肾脏排出，生物半衰期2h。S-100β蛋白在中枢神经系统主要影响神经胶质细胞的生长、增殖、分化，维持钙稳态，并对学习记忆等发挥一定作用。

但二者能否反映非心脏手术后的脑损害，尚存在着争论，主要原因是NSE与S-100β蛋白还有中枢神经以外的细胞表达。NSE除了在神经元表达外，在神经内分泌细胞中也有表达，而胃肠道及肿瘤细胞中有许多神经内分泌细胞，所以现已将NSE做为诊断肺癌相关肿瘤的标记物之一。NSE也存在于骨髓、红细胞和血小板中，用心脏手术后血浆NSE浓度升高来代表中枢神经系统损伤的特异性尚有争议。有研究报道，在体外循环转机过程中，因红细胞等有形成分破坏可导致NSE的显著升高，血细胞破坏的程度越高，对NSE的影响越大。因此，在血细胞成分破坏较严重情况下，体外循环后血浆NSE浓度升高既可能因中枢神经组织损害所致，也可能由于体外循环期间红细胞和血小板破坏等因素所引起。

同样，S-100β蛋白也存在着中枢以外的细胞表达，主要在血管内膜细胞，脂肪组织、肌肉组织和骨髓中，这些组织如果受到损伤，血清S-100β蛋白水平会明显升高。因此，如果麻醉手术对脑损害较轻微时，血清S-100β与NSE蛋白的表达会更多地受中枢神经以外细胞表达的影响，从而不能很好地反应脑损害。

另外，ApoE基因型是研究较多的被认为与认知功能障碍有关的基因。人类载脂蛋白E（ApoE）与胆固醇代谢有关，并参与中枢神经系统的正常生长、功能维护和损伤后的修复过程，与细胞内代谢、海马突触可塑性、ChAT活性等有密切关系。其有三种亚型，即ApoE2、ApoE3和ApoE4。其相应的等位基因位于第19号染色体。ApoE基因型与Alzheimer病的危险性相关：ApoE-ε4等位基因使老年痴呆病的发病危险增加、发病年龄降低，而ApoE-ε2等位基因使发病危险降低、发病年龄延迟。此外，携带ApoE-ε4等位基因的病人在发生脑出血或创伤后的死亡率更高，功能恢复也更差。Newman调查了ApoEε4基因在心脏手术中预测POCD高危人群的作用，认为ApoEε4与POCD存在显著相关，可作为强有力的预警指标。Bohnen等对老年痴呆病人发病年龄的回顾性调查发现，早年反复的麻醉、手术加快了痴呆症状的出现。有人推测这些病人由于存在胆碱能系统功能降低和下丘脑-垂体-肾上腺轴功能紊乱的倾向，在受到麻醉药或手术应激后易于出现认知功能损害。但是Abildstrom等的研究发现ApoE-ε4基因型与非心脏术后POCD发病率之间的关系不大。所以ApoE基因型在POCD中的作用还的待进一步研究。

近来有人发现血清NO产物（stable nitric oxide products, Nox, 硝酸盐/亚硝酸盐）与POCD的发生率有明显关系。Iohom等对42例40-85岁行腹腔镜胆囊切除术的病人进行围术期S-100与血清NO产物的测定，结果发现POCD病人血清NO产物浓度明显高于非POCD病人，而S-100与POCD的关系并不大。

NSE、S-100、NOx以及其它血清物质究竟何者与POCD有关，是今后值得深入探讨的问题。

4  POCD的病因

POCD的发病机理仍不清楚，可能与病人自身状况、手术和麻醉等因素有关。Muller等认为，手术类型、麻醉时间是POCD的危险因素。Cohendy等认为，围术期血容量、输血量、术后疼痛与POCD密切相关。Bekker等认为，年龄、术前认知功能下降、患者体质状况差、术中发生的低氧血症和低血压情况都是导致POCD的危险因素。其中麻醉对POCD影响较为复杂，全身麻醉药物的影响日益受到重视。多因素分析发现早期发生POCD的危险因素是：年龄、麻醉时间、低文化程度、第二次手术、术后感染以及呼吸系统并发症，远期发生POCD的危险因素只有年龄，而围术期出现低氧或低血压与POCD的发生并没有相关性。

4.1  病人术前的情况

4.1.1  病人的年龄　研究发现，60岁以上患者心脏手术后精神障碍的发生率为年轻人的4倍以上，中年人远期精神改变较老年人显著减少，儿童少见。原因可能是随着年龄增加，患者体质下降，脑功能减退，尤其肾上腺皮质功能低下，对损伤的适应和调节降低有关。老年人POCD可能与脑内乙酰胆碱含量、胆碱能神经元退化以及突触前胆碱受体的数目减少等有关；老年患者对脑栓塞、脑血管疾病、颅内出血、体外循环期间灌注不足及药物更为敏感，易造成脑损伤。另外，老年患者常合并有高血压、糖尿病、动脉粥样硬化及脑血管疾病，增加术后精神障碍发生的危险性。这类患者术后的精神症状以被害妄想最常见。

体外循环期间非搏动性血流、低血压、低灌注、温度变化、血液稀释及主动脉粥样斑块脱落和气栓可引起全脑或局灶性缺血。非搏动性血流和低温影响脑血管自动调节功能，干扰脑血流/代谢匹配，低温还激活血小板，导致脑微循环堵塞；血液过度稀释使血液携氧能力降低；微栓、空气和细胞聚集物栓子引起脑局灶性梗塞是最主要的危险因素。主动脉粥样斑块脱落和气栓可阻塞小动脉，引起所支配区域脑组织缺血。ECC升温期大脑对氧的需求增加，导致颈内静脉血氧饱和度下降。Grigore等研究显示，复温速率与颈内静脉血氧饱和度呈负相关，颈内静脉血氧饱和度去饱和与神经系统并发症有关。

骨科手术，尤其是髋关节置换这样的大手术，POCD的发生率也很高。

4.4  其它  环境因素、精神心理因素及术后出现的各种并发症多可能与POCD有关。

5  防治

老年病人POCD的发病率高，对其造成的危害极大，且很容易被医务人员所忽视，同时发病因素和机制方面还存在很多未知领域，缺乏有效的治疗方法，因此，我们要注意从预防入手。麻醉医师要提高对该病的认识，术前谈话时要向家属讲明老年人术后可能发生精神方面的改变，加强术前心理支持及术后随访有利于及时诊断治疗；术前尽可能调整好患者的全身状况，重视和纠正老年病人术前各种病理状态，如控制高血压、高血糖、改善贫血状况等；进一步提高麻醉质量和围术期呼吸、循环的管理水平，合理用药。注意维持足够高的血压，保持适当的通气和氧供，预防和治疗低氧血症及低血压。术中重视脑保护。对疑有脑血栓者，应行脑CT等相关检查；尽量消除促使其发生的因素，减少术后并发症和死亡率，提高老年病人生活质量。