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冠心病外科手术的麻醉
时间：2010-08-24 11:39:36 来源： 作者：
| （一）心肌保护和脏器灌注 广义的心肌保护系在围术期维持稳定，满意的血流动力学参数、防治冠脉痉挛以使心肌氧的供需维持平衡，避免加重心肌缺血。体外循环中的心肌保护则需外科、麻醉、灌注的密切协作。转流开始后由于多种因素的影响，冠心病人极易室颤，而此时灌注压往往较低（30～40mmhg）。据非系统观察，从cpb开始到阻断升主动脉，短者约15分钟，长者可达35～40分钟（外科探查冠状动脉）。如此长时间的心肌缺血对继后冷晶体停跳液，冷血，温血等各种形式的心肌保护的效果均带来严重影响，甚至可致心内膜下梗塞。体外循环中要避免在阻断升主动脉前发生室颤。应（1）维持较高的灌注压（50－80mmhg）。（2）阻断升主动脉前不过早降温。（3）如转流开始血压明显下降，此时仅靠增加灌流量难以使血压回升，可从人工肺给单纯α受体兴奋药，如新福林1～2mg/次，往往可获得满意效果。如在室颤下探查冠状动脉，则应引空心脏，使灌注压＞60mmhg。 冠心病病人多数年龄较大，常合并高血压及全身动脉硬化，转流中应维持较高的流量（2.4～2.6l/min/m2)和较高的灌注压,，灌注压应接近转前map。 （二）停机前后的处理 停机前后的处理是冠心病麻醉处理中最重要的环节之一。欲顺利脱机和停机后维持稳定的血流动力学，须注意以下几点： 1、心脏复跳后即注意预防心跳增快。对缓慢的心跳（30～40bpm）不宜急于处理，往往在钳夹主动脉侧壁，进行主动脉侧壁口吻合期间，心率即可自行增快。 2、主动脉侧壁口吻合期间，应维持满意的灌注压。如灌注压超过术前的map值，可用硝酸甘油、尼卡地平、异丙酚等处理，不宜轻易地降低灌流量。如灌注压较低，除增加灌流量外，应适当减少静脉引流量，血压仍不回升，可从人工肺给麻黄素，新福林，阿拉明等提升血压。 3、主动脉侧壁口吻合毕，冠脉血流开始恢复。如每搏量满意，将会出现良好的动脉压波形，此时可逐渐减少灌流量，缓慢回输血液，在ecg和循环动力学指标满意的情况下缓慢脱机。 （三）正性肌力药 冠心病病人由于心肌缺血，心肌梗塞，室壁瘤等原因，往往存在有不同程度的心功能不全，使得在麻醉处理中顾虑心功能受抑制，常投以正性肌力药来增强心肌收缩力。任何正性肌力药均增加心肌耗氧，从所谓"安全"、"保险"角度，常规或预防性使用正性肌力药，对病人并无益处。90年以前阜外医院cabg术中使用正性肌力药物的比例达90％以上，95年仅约占10％，此后又继续下降。应用正性肌力药的指征为：pcwp＞16mmhg，而map＜70mmhg或收缩压＜90mmhg，ci＜2.2 l／min／m2，svo2＜65％。正性肌力药可选用多巴酚丁胺、多巴胺、肾上腺素等。 （四）血管扩张药、β阻滞药、钙通道阻滞药 在血管扩张药的使用方面，虽仍有学者在cabg围术期使用硝普钠，但多数学者认为，硝普钠对冠脉血流的窃血作用不利于冠心病病人。硝酸甘油扩张狭窄的冠状动脉及降低心肌氧耗的作用越来越得到人们的认可。硝酸甘油不仅有效地降低肺动脉压和pcwp，增加到一定剂量也可控制体循环压力，其安全性和副作用均远远优于硝普钠。围术期硝酸甘油治疗的指征为：①动脉压超过基础压20％。②pcwp＞16mmhg。③pcwp波形上a和v波＞18mmhg或a、v波高于pcwp平均值5mmhg以上。④st段改变大于1mm。⑤区域性室壁运动异常。⑥急性左或右室功能失常。⑦冠状动脉痉挛。但应用中必须注意硝酸甘油易发生早期耐受性，而且随着病员年龄的增长，效力也逐渐减弱。 β阻滞药对冠心病病人的有益作用已被充分肯定。超短效、具有选择性β1受体阻滞作用的艾丝洛尔（esmolol），即使在心功能中度减弱时也安全有效。美托洛尔（metprolol）也是选择性β1受体阻滞药，但消除半衰期为3.7h，明显长于艾丝洛尔，使用时须注意蓄积作用。由于β受体阻滞药的负性肌力作用，对于高度依赖交感张力或快速心率来维持心排血量的病员能促发心力衰竭，对严重窦房结功能不全者能导致窦性停搏，故应在严密的监测下，以高度稀释，小剂量叠加，从深静脉（颈内或锁骨下）途径缓慢给药，一旦心率出现下降趋势即刻停药，如此可避免对心脏明显的抑制作用。 钙通道阻滞药可扩张冠状动脉，防治冠脉痉挛，增加冠脉血流，改善心肌缺血。以地尔硫卓为首选，因其在扩张冠状动脉的同时，不明显抑制心肌收缩力，并可减慢房室传导，使心率下降。静脉给药的常用剂量为1～3ug／kg／min。 非体外循环下冠状动脉旁路移植术的麻醉 非体外循环下冠状动脉旁路移植术由于手术是在跳动的心脏上、无机械辅助循环的情况下进行，因此麻醉处理的困难较大。外科医生在跳动的心脏上的手术操作不可避免地要干扰心脏的排血功能，心脏位置的变动也必然影响心脏的血流供应，因此，在冠状动脉吻合期间，维持循环动力学的稳定，保持必需的冠脉血流量，则为麻醉处理的关键。另维持较慢的心率（50次/min左右），适度地抑制心肌的收缩幅度，为外科手术提供良好的条件，也为麻醉处理的要点。为此，除应遵循冠心病的麻醉处理原则外，应注意以下几点： 1、由于非体外循环下冠状动脉旁路移植术的病人术前心功能较好，对β受体阻滞药和钙通道阻滞药的耐受能力较强，术晨应适当增加这两类药、特别是β受体阻滞药的用量。这不仅可有效地控制术中心率增快，增加心室的纤颤阈值，也可增加心肌对缺血的耐受性。 2、如不考虑术后早期气管拔管，可以大剂量芬太尼复合低浓度吸入麻醉药施行麻醉，不仅有利于防止术中心率增快，也有利于术者搬动心脏时循环功能的维持。 3、由于术者搬动心脏时必然要干扰循环，血压下降、心律失常是常见现象。一般情况下，以吻合回旋支，搬动左室面血压下降、心律失常最严重。首次搬动心脏，收缩压降至40～50mmhg、频发室早、短阵室速并非罕见。此种情况下，外科医生应暂缓搬动心脏。如心脏恢复原位后，血压回升、心律失常消失，可不用药物处理。再次搬动心脏，血压下降、恶性心律失常的发生往往会有减轻。如此反复数次（具有缺血预处理的意义）后，循环动力学可趋于稳定。 4、在冠状动脉吻合期间，血压一般要有所下降。如收缩压能维持在75mmhg，平均动脉压在60mmhg以上，可不进行处理。如血压低于上述水平，出现心律失常（最常见的为室性期外收缩）或st段改变，提示心肌缺血加重，须即刻处理。药物选择应以麻醉医师对药物的认识及使用经验。如以增加外周阻力来升高血压，可选用苯福林（0.1～0.5mg/次静脉注射）；如以增强心肌收缩力和外周阻力来升高血压，则可静注麻黄素（5～10mg）。静注多巴胺升高血压的同时心率往往也增快，使用时应注意此点。 5、为避免在冠状动脉吻合期间冠状动脉张力增加或冠状动脉痉挛，也为避免药物增加外周阻力的同时对冠状动脉张力的影响，可持续静注硝酸甘油，剂量应不影响动脉血压。 6、限制液体入量，降低前负荷。液体量输入过多使前负荷增加，前负荷增加不仅使心脏膨胀，增加心肌氧耗，而且也降低心肌的灌注压（心肌血流的灌注压＝主动脉根部的舒张压－左室舒张末期压）减少心肌血供，对冠心病人极为不利。另液体输入过多使心脏膨胀，也不利于外科手术操作。 |
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