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喉罩通气导管用于乳腺癌根治术全身麻醉的临床观察
时间：2010-08-24 11:39:31 来源： 作者：
| 乳腺癌根治术属体表手术，不牵涉内脏、不需要良好肌肉松弛，手术时间不长，但其手术创面较大，要求镇痛完善。应用高位硬膜外麻醉对呼吸、循环影响较大，且镇痛效果不确切，因此我院采用全身麻醉进行手术。近年来，由于喉罩通气导管（LMA）的发明，它具有置入技术简单、操作迅速、对喉头和气管无机械性侵袭等优点，被广泛用于临床全身麻醉。本研究通过使用喉罩通气导管和气管插管的比较，观察喉罩通气导管用于乳腺癌根治手术的安全性、有效性和可行性。 1、资料与方法 1．1 一般资料：选择择期行乳腺癌根治手术病人60例。ASAI~II级，年龄38~65岁，体重45 ~65kg，术前合并高血压、凝血功能异常、糖尿病、上呼吸道感染及心、肺、肾功能异常除外。按数字表法随机将入选病例均分为2组。 1．2 研究方法：60例患者按随机原则分为2组，每组均为30例。喉罩通气导管组（L组，n=30）：麻醉诱导后置入喉罩通气导管；气管导管组（T组，n=30）：麻醉诱导后置入气管导管。 1．3 麻醉方法：麻醉前30分钟常规肌注阿托品0.5mg及咪唑安定5mg。入手术室后，使用美国Dash3000型多功能监护仪监测心率（HR）、平均动脉压（MAP）、指脉搏血氧饱和度（SPO2）和呼末二氧化碳浓度（PETCO2），待各项指标稳定5 min后记录为诱导前基础值。患者均采用全凭静脉麻醉，麻醉诱导均给予咪唑安定0.1mg/kg、依托咪酯0.3mg/kg、芬太尼4～5ug/kg、罗库溴铵0.6mg/kg，经口置入喉罩通气导管或气管导管，插管成功后，接Blease8500型麻醉机行机械通气，微量泵静脉持续注入异丙酚2~4mg/kg/h，间断静注芬太尼和维库溴铵维持麻醉，术中维持生命体征平稳。 1．4 监测指标：两组用药量、麻醉时间、手术时间，记录麻醉诱导前（T0）、插管前（T1）、插管后1分钟（T2）、5分钟（T3）、拔管前（T4）、拔管后（T5）的HR、MAP、SpO2、PETCO2及术中最高和最低HR、MAP、SpO2、PETCO2，观察两组间一次插管成功率，术后呛咳，咽痛，恶心呕吐、声嘶情况等 1．5 数据统计和处理：应用SPSS13.0统计软件包进行统计学分析处理，计量资料以均数±标准差（x ±s）表示，组间比较采用成组t检验，组内比较采用配对t检验，计数资料比较采用卡方检验， P<0.05为差异有统计学意义。 2．结果 2．1 患者一般资料比较：两组病人年龄、体重、身高、ASA分级、麻醉方法及手术时间、异丙酚用量均无显著性差异(P>0．05)。见表1。 表1 病人一般资料(x±s)(n=30) 组别 平均年龄（岁）体重 （㎏）身高 （cm）手术时间（min）麻醉时间（min）异丙酚用量（mg） L组 58.6±9.0 61.0±9.4 155±9 92±18 100±21 315±33 T组 61.2±5.4 58.2±11.8 153±10 103±22 110±19 358±26 2．2 两组患者生命体征的变化比较： 两组病人诱导前MAP、HR、SPO2差别无显著性意义(P>0．05)。组内比较： L组T1、T2血压、心率明显低于T0（P＜0.05）。T组在T1时点血压、心率低于T0（P＜0.05），T2及T3、T4时点血压、心率明显高于T0（P＜0.05），其余时点与T0比较无差异(P>0．05)。组间比较： T2、T3、T4及术中最高时点两组比较血压及心率有显著性意义，T组高于L组(P<0．05)，其余时点比较无差异(P>0．05) ，置入喉罩通气导管后各时点PETCO2均高于T组，但两者无统计学意义（P>0.05），各时点血氧饱和度均正常（见表2） 表2 两组患者生命体征的变化比较 (x±s)(n=30) 组别 指标 T0 T1 T2 T3 T4 T5 术中最高 术中最低 L组 MAP(mmHg) 85.0±5.4 63.5±9.7* 70.2±7.5* 84±8.4 89.7±7.9 88.3±5.4 98±6.9 53±7.1 HR(bpm) 86.5±8.9 61.2±12.9* 73.1±9.9* 86.6±11.3 81.3±8.9 86.5±8.9 100±7.4 50±9 SPO2（%） 99.8±0.4 100 99.6±0.8 99.5±1.3 98.6±1.7 98.3±0.4 100 98±0.4 PETCO2(mmHg) 36±2 23±8 39±3 38±5 34±5 37±6 40±2 23±5 T组 MAP(mmHg) 80.0±8.2 60.7±8.4* 99.2±9.5*# 90±9.0*# 96.7±9.3*# 87.5±3.7 105±7.6# 55±6.8 HR(bpm) 86.5±8.9 61.2±12.9* 101.1±1.4*# 98.2±6..3*# 91.3±8.7* 83.7±4.5 110±6.2# 55±3.9 SPO2（%） 99.2±0.1 100 99.4±0.2 99.4±1.5 98.7±1.5 98.5±0.4 100 98±0.4 PETCO2(mmHg) 35±3 24±4 29±5 31±6 31±2 32±3 39±4 24±3 与诱导前(T0)比较，*P<0.05 与T组比较，#P<0.05 2．3 两组患者不良反应发生率比较： 两组间喉罩置入（或一次性插管）成功率无显著差异（P＞0.05）。拔管（罩）期恶心呕吐、咽痛、声嘶、呛咳发生率L组明显低于T组（P＜0.05）； 两组患者不良反应发生率(x±s)(n=30) 不良反应 T组(n=30) L组(n=25) 插管一次性成功[例(%)] 28（93.3%） 29（96.7%） 呛咳[例(%)] 24（80%） 0（0%）# 术后咽喉部疼痛不适[例(%)] 12（40%） 4（11.3%）# 声嘶[例(%)] 3（10%） 0(0%)# 术后恶心呕吐[例(%)] 3（10%） 1（3.3%）# 与T组比较，# P<0.05 3、讨论： 围麻醉期的气道管理是保证病人安全的重要措施。喉罩通气道（laryngeal mask airway，LMA）是Brain在1983年发明并首先提倡使用的一种新型声门上通气道，它由一个可充气的树叶形的硅树脂罩和橡胶连接管组成的气道用具[1]。它可经口盲插或明视经口插入咽喉部，然后给喉罩气囊部位充气，膨胀的喉罩可以包绕并密封会厌和声门，围绕喉头而形成一个低压的密封罩，喉罩连接管通向口腔外可与呼吸机相连，可自主呼吸或正压通气。经过培训的麻醉医师普遍认为插喉罩比气管内插管技术更容易掌握，它可以在平卧和侧卧的状态下成功置入[2]。 乳腺癌根治术属体表手术，不牵涉内脏、不需要良好肌肉松弛，手术时间不长，但其手术创面较大，要求镇痛完善。应用高位硬膜外麻醉对呼吸、循环影响较大，且镇痛效果不确切，因此目前常采用全身麻醉实施手术。面罩和气管内插管是麻醉期间标准的气道控制方法，与气管插管相比，LMA消除了气管及喉头的机械性刺激，减少了声带损伤、喉返神经麻痹等候机能障碍的发生；可以在术毕前减轻麻醉深度，保持自主呼吸，达到苏醒快、刺激轻的目的[3]。采用LMA较气管导管容易耐受，可减少麻醉药用量，早苏醒；另外由于乳腺手术时病人为仰卧位，术中喉罩位置变化不大，且系胸壁手术，无需肌松，因而术中可不再追加肌松药，故呼吸道管理方便、安全，特别适用于喉罩通气下手术。 乳腺癌好发于中老年女性，患者常合并有高血压、心脏缺血及心力衰竭等基础疾病，因此诱导期稳定的血液 动力学对减少病人心脑血管事件的发生有着重要的意义。气管内插管和拔管过程对心血管系统影响较大[4]，心血管的不良反应势必原有高血压和心脏病患者可能造成严重危险。喉罩的位置位于喉部，避免了喉镜对会厌声门感受器、舌根颈部肌肉深部感受器以及气管黏膜的机械性刺激，因此不会刺激剧烈的咳嗽，在置入和取出时对患者的刺激均显著小于气管导管，对交感肾上腺能系统及肾素血管紧张素系统的影响小[5]，对血流动力学影响轻微，显示了其在乳腺癌根治全麻中的优越性。 喉罩在充气后在喉部形成低压密封圈，既可以让患者自主呼吸也可进行正压通气。然而，全身麻醉下的自主呼吸常发生通气不足和功能残气量下降，导致缺氧和二氧化碳潴留。因而喉罩通气时进行正压通气在临床上使用逐渐普遍，本研究在术中同时使用肌松药，利用呼吸机控制呼吸方式，从实验结果可以看出，尽管病人PETCO2较气管插管组偏高，但仍在正常范围之内，同时，由于良好的肌松防止病人的体动及人机对抗，气道压力也保持在20cmH2O以下，病人血氧饱和度维持稳定。 由于喉罩只能部分保护喉,防止咽部分泌物,但不能防止胃反流引起的误吸,为此应在患者有气道反射后,最好是患者能在指令下张口后,方可行罩囊放气,拔除喉罩。为避免患者咬喉罩,有反射后,应放入牙垫。 通过本研究的结果可以看出，L组患者血流动力学平稳，麻醉相关并发症较T少，而通气功能正常，未发现低氧血症及返流误吸等现象，因此可以认为，对于乳腺癌根治手术的麻醉，喉罩和气管插管同样是安全和有效的通气方法。综上所述，与气管插管相比，LMA全麻期间维持通气具有置入方便，不易引起明显的心血管反应，术中较易耐受，且能获得满意的通气等优点。在术后拔管时具有刺激性小、患者耐受性好，呛咳、烦躁、咽痛发生率低，生理影响小及血流动力学稳定，用于乳腺癌根治手术的麻醉是安全有效可行的。 参考文献： [1]邓小明，安刚，薛富善，等.喉罩通气用于全身麻醉时的气道维持[J].中华麻醉学杂志,1996,16:159. [2]薛富善，麻醉科特色治疗技术。北京科学技术文献出版社，2003，127。 [3]董庆龙,叶靖.腹腔镜胆道手术患者双管型喉罩通气的可行性. 中华麻醉学杂志.2005, 25:493-496 [4]石碧明．不同处理方法对全麻手术病人气管应激反应的影响．中华麻醉学杂志，2005，26(10)：501 [5]Marik PE，Zaloga GP．Adrenal insufficiency in the critically ill：a new look at an old problem[J].Chest,2002,122(8):1784 |
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