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冠心病病人非心脏手术麻醉
时间：2010-08-24 11:39:20 来源： 作者：
| 一、 CAD病理生理 二、 危险因素评估 三、 术前准备 四、 麻醉处理 心脏病人非心脏手术麻醉有时比心脏手术麻醉更难处理，因为心脏手术一般术前准备较充分，且术后纠正了心血管病变，循环功能可获改善，有利于术后恢复。非心脏手术不仅未纠正心血管病变，需要手术的疾病本身还可加重循环负担，损害心功能。因此麻醉医生应该了解病人心脏病的严重程度，了解手术和麻醉对病人本身尤其是对心血管系统的影响，然后选择合适的麻醉方法，进行适当的麻醉管理。 一、 CAD病理生理 心肌缺血是由于心肌氧供需失衡。安静状态下心肌组织对冠脉血流的氧摄取率即接近最大值，当心肌氧耗加大时，主要靠增加冠脉血流来增加心肌供氧。正常冠脉扩张时通过增加冠脉血流可使心肌供氧增加4～5倍。如冠脉发生病变，无论是动力性冠脉痉挛还是解剖性冠脉狭窄，均会影响面对应激状态下的冠脉血流增加这一代偿机制。氧供需失衡则出现心肌缺血。 由上表可以看出心动过速由于缩短心肌舒张期有效供血时间和增加心脏做功，既减少冠脉血流也增加心肌氧耗，因此是引发围术期心肌缺血的最重要因素，其重要性超过动脉收缩期高血压，后者尚可通过增加冠脉有效灌注压来增加冠脉血流，部分补偿了后负荷升高造成的心肌耗氧量增加。 二、 危险因素评估 CAD病人接受非心脏手术时的主要危险因素见表2 表2 CAD病人术前主要危险因素 1、不稳定心绞痛 2、3～6个月内急性心肌梗塞 3、充血性心衰 4、顽固性室性心率失常 5、EF<35%，左主干或多支冠脉狭窄 6、心脏扩大 7、休息状态ECG缺血表现 8、中～重度高血压(SBP>180mmHg) 9、急症手术 10、胸腔或上腹部手术 了解术前心绞痛发作情况，确定心绞痛性质是评估CAD病人麻醉危险性的重要内容。术前存在不稳定心绞痛病人围术期心肌梗塞发生率上升5倍而与心脏相关死亡率增加3～4倍。 围术期心肌梗塞是CAD病人非心脏手术的危险并发症，总发病率不足1%，但术前如有心肌梗塞病史，则术后早期再梗塞率高达6%。急性心梗发作和接受手术的时间间距越短，再梗塞危险越大。早期资料表明急性心肌梗塞3个月内接受手术，再梗塞率高达30%，3~6个月时接受手术再梗塞危险减少1倍。近期资料表明急性心肌梗塞后１个月内和１个月后接受非心脏手术，再梗塞发生率也存在明显差别。由于围术期再梗塞预后甚差，死亡率超过50％，因此对曾有心肌梗塞病史病人，择期非心脏手术宜在急性心梗发作6个进行，至少也应在急性心梗一个月后进行。 冠脉造影证实为左主干病变或三支及三支以上冠脉狭窄超过70%病人，即使无心肌梗塞病史，发生术后心肌梗塞的危险性亦超过65%，但如非心脏手术前接受过冠脉搭桥术或血管成形术，则围术期心肌梗塞发生率仍可降到1%以下。 手术种类和部位也影响CAD病人围术期并发症。胸部和上腹部手术围术期心脏并发症为其他手术的2～3倍。大血管手术围术期心梗，心衰和心脏死亡危险性更高，而眼科手术的围术期心肌梗塞发生率接近零。麻醉和手术时间长短无疑也影响心脏并发症。 高血压是CAD、心衰、脑卒中的高危因素。高血压病人术中易发生血压波动和心脏缺血，围术期心肌梗塞危险超过无高血压病人。术前抗高血压治疗能否减少围术期心肌梗塞尚无明确结论，但高血压本身并非心脏并发症的主要促发因素。 自主神经功能降低可加重麻醉期间的血流动力学不稳定程度，使病人易于发生心功能不全，同时与心绞痛病人心肌缺血发作有关。临床可引起自主神经功能降低的常见病包括糖尿病、高血压、心衰、心肌梗塞、肾衰和老年性变化，此外，药物也影响神经系统。心率变异性的能量频谱分析（power spectral analysis of heart rate variability）有助于评价自主神经系统功能。ECG表明病人心动周期时相受呼吸影响，仔细分析发现还存在与呼吸无关的更低频（0.05～0.15）时相波动，此波动主要受心脏交感神经活动影响，心肌缺血早期可发现低频能量增强，高频能量减弱。 三、 术前准备 （一）了解病史 １.心肌梗塞史：部分病人急性心肌梗塞发作期自觉症状不明显或误诊作其他疾病，只是到术前查体时才发现曾患心肌梗塞，对手术危险性和预后的影响与有症状心肌梗塞相同。 ２.心绞痛史：典型心绞痛病史是诊断CAD的重要依据，麻醉医生应注意了解发作类型，稳定性心绞痛要了解引发心绞痛的活动强度，发作前的心率、血压水平，以及终止心绞痛的有效方法，为术中调控循环及处理心肌缺血发作提供参考。不稳定或休息状态心绞痛提示病情较重，围术期心脏并发症危险性明显增加，术前准备及术中监测宜更充分。 ３.术前心功能：容易疲劳，以前可顺利完成的体力活动现觉难以胜任提示心功能减退。端坐呼吸和发作性呼吸困难强烈提示心功能不全。术前服用洋地黄制剂常提示有心功能不全，应进一步寻找其他证据。 ４.运动耐受力：运动耐力不足是围术期危险的重要决定因素之一。良好的运动耐力，如病人可步行1～2km，或快速上三楼而无气短胸闷提示存在严重冠心病的可能性很小，相反如稍一活动即觉呼吸困难伴胸痛强烈提示存在严重冠心病。冠状动脉病变越重围术期危险性越大。运动耐力差病人常需进一步检查治疗。运动耐力除通过询问能否正常生活外还可通过运动试验获得结果。 （二）体检 １.胸部X-ray：CAD病人出现心脏扩大表明存在一定程度心功能不全。有资料表明，胸部X-ray表现心脏扩大的CAD病人70%射血分数小于0.40，易发围术期心脏并发症。近期研究提示，不论年龄多大，只要心胸比率增大，就提示存在心脏异常。 ２.心电图：CAD病人安静状态约40～70%病人有ECG异常。表现为ST-T变化（65～90%）、LVH（10～20%）、病理性Ｑ波（0.5～8%）。围术期心脏并发症常与术前ST-T缺血和心室内传导缺陷并存，但其予测价值无定论。术前了解病人缺血最明显的导联术中重点监测,可及时发现变化，迅速处理。术前ECG未发现异常的病人并非无麻醉危险。动态心电图监测（Holter）发现18％CAD病人非心脏手术术前有频繁缺血发作，许多发作（>75%）无临床症状。但术前有缺血发作组术后心脏意外发生率比无缺血发作组显著增加（38% :1%）。运动试验有助于评价疾病的严重性。运动试验提供的最高峰值心率和峰值运动耐量，可作为术中对麻醉手术应激耐受能力的参考。 ３.超声心动图：通过测定心腔收缩和舒张末期容积可计算出射血分数，并能检出室壁运动异常及心脏瓣膜功能状态。 ４.放射核素检查：MUGA扫描可检测射血分数及有无室壁运动异常。低射血分数提示预后不良，但正常射血分数不能排除。DTI可显示心肌灌注情况，用药后正常冠脉扩张，严重狭窄冠脉不能扩张则该血管供血区显影不良，当心肌血运恢复正常时，鉈被再分布到低灌注区出现延迟性显影，提示该处心肌为缺血但尚存活区域，如持续不显影则为坏死心肌或原梗塞区域。本检查对予测CAD病人围术期心脏危险敏感性较高。 ５.心导管及造影：左心导管检查可测得左室舒张末压（LVEDP），正常值5～15mmHg，升高提示左心功能下降，可见于左室扩张或厚壁小室腔，也见于室腔大小正常但心肌处于缺血状态时。由于导管检查时病人多处于应激状态，测得之LVEDP常高于手术室内镇静病人。左室造影连续摄片，通过收缩和舒张期室腔容积变化可算出射血分数（EF），>50%即属正常，EF低表明心肌收缩力减弱。心梗病人如合并二尖瓣返流，EF可示正常，但实际上前向血流减少。左室造影还可发现心室低动力区及矛盾运动。左心导管检查可检查病人有无肺动脉高压，了解右心室功能，机体氧和情况和有无梗塞后室缺。 冠脉造影可为麻醉医生提供最直接可信的CAD严重程度评估，左主干狭窄麻醉危险性最大，对诱导期心动过速和低血压极敏感，一旦心肌缺血易发猝死，且复苏困难。其他严重多支病变麻醉危险性也较大。 （三）术前用药处理 冠心病人多长期接受内科治疗，麻醉医师应了解术前用药情况，术中麻醉处理也应考虑到术前用药的影响。 1、β-阻滞剂 麻醉前不宜停药，避免病情变化给麻醉处理带来困难。但麻醉期间应注意β-阻滞剂抑制心肌对交感神经兴奋的反应，表现为心肌收缩力减弱和心率减慢，术中心血管应激反应较轻，但发生循环抑制时处理难度加大。 2、洋地黄 术前服用洋地黄提示存在不同程度心功能不全或为了控制房颤病人的快速室率。术前应详细了解用药情况及治疗反应，调节选择能控制病情的最宜剂量。此外还应注意血钾情况，尤其是应用利尿药病人，即使术前血钾正常，由于总体钾减少，麻醉期间过度换气可使血钾快速下降。洋地黄用药期间低血钾易发多源室早和室上速，影响心功能。应用洋地黄病人芬太尼诱导容易出现心动过缓，只要心率不低于50次/分或对血压无大影响，不必处理，常可自行恢复。必要时应用小量阿托品。 3、钙阻滞剂 钙阻滞剂直接扩张血管平滑肌，降低外周阻力，大剂量有负性肌力作用。异搏定直接抑制房室结传导，使心率减慢；而硝苯吡啶引起的外周血管扩张可伴有反射性心动过速。麻醉医师应了解各种钙阻滞剂的作用特点，但术前不宜停药。 4、胰岛素 不少CAD病人也有糖尿病，术中处理原则是维持稍高一些的血糖水平（125～175mg/dl），避免低血糖。麻醉期间可静点5%葡萄糖（加胰岛素1U/3～5克），术中随时监测调控。 5、抗凝药 CAD常规治疗包括阿司匹林类血小板抑制剂，该药影响凝血但不延长PT、PTT，一般对麻醉处理无大影响。但应用双香豆素病人术前应减量停药至PT恢复到接近正常水平，术后2～3天无临床出血后恢复用药。停药期间间断应用小量肝素可预防栓塞并发症，应用不当可引发异常出血。 6、血管紧张素转换酶抑制剂 长时间作用血管扩张药，术前应停药，否则麻醉诱导期间容易发生持续低血压，处理较困难。 四、 麻醉处理 （一）麻醉前用药 术前紧张通过交感兴奋增加心肌耗氧量，因此CAD病人适当的术前用药很有必要。对心功能正常病人应用吗啡5～10mg东莨菪碱0.3mg可为病人提供良好的镇静遗忘作用，高度紧张病人还可加用安定类药物。心功能欠佳病人术前药宜减量慎用。麻醉医师通过与病人融洽的术前交流，解释麻醉过程，解答病人问题，同样可以减轻病人焦虑。 （二）麻醉方法选择 对心脏功能尚好，精神类型稳定而且手术范围较局限的病人可选用椎管内麻醉或神经阻滞麻醉。术中应提供良好的镇痛效果并适当应用辅助药避免不良刺激。椎管内麻醉具有对生理扰乱小，较少发生高血压，术后可保留导管镇痛及减少深静脉血栓形成等优点。缺点是血压可控性差，麻醉平面高时抑制呼吸，不能完全阻断牵拉反应及有镇痛不全可能。 上腹部以上手术，估计术中血容量有较大波动以及心功能差或极度紧张病人最好应用全身麻醉。全麻方法很多，不存在适用于所有病人的“最佳麻醉方法”。宜根据病人具体情况选择适宜麻醉方法和药物。 硬膜外麻醉与全身麻醉联合应用于CAD病人非心脏手术可综合两种方法的优点，具有应激反应轻，血压心率平稳，由于减少全麻用药病人术后清醒快，苏醒期间有良好镇痛保证因此苏醒过程平稳，兼可提供术后镇痛。应用中应注意掌握硬膜外用药浓度和用量，注意避免麻醉诱导期低血压。抗凝治疗病人应掌握硬膜外麻醉适应症。 （三）麻醉监测 强化CAD病人麻醉监测是术中正确处理病人及减少围术期并发症的基础。除常规麻醉监测外，CAD病人还应注重监测以下内容： 1、 ECG，常规监测导联对检查术中心肌缺血敏感度不高。所有CAD病人应常规监测胸前导联，或选取术前缺血表现最明显的导联监测。 2、 直接动脉测压，高危病人术中血压波动明显，动脉测压可连续观察血压情况，及时发现变化迅速作出应对处理。 3、 放置中心静脉导管，便于术中监测CVP及在紧急情况下提供给药途径。CVP反映右室舒末压， 而 CAD病人主要受累部位是左心，因此对合并心衰、近期心梗、左主干病变等高危病人及预计术中大量液体出入手术应考虑放置肺动脉导管。 （四）麻醉诱导与维持 一般病人全麻诱导可选用硫喷妥钠、异丙酚，注意控制注药速度和用量，防止出现意外血压下降。选用依托咪酯应避免插管后心血管应激反应，插管前加用表面麻醉或应用小量短效b-阻滞剂有预防作用。合并严重心功能不全病人应用小量安定（5～10毫克）或咪唑安定（3～5毫克），然后缓慢静注依托咪酯至病人入睡，表面麻醉辅助下完成气管插管。此后参照病人循环耐受情况分次静注芬太尼，总量不超过30微克/公斤。 对危重病人的全麻诱导切忌匆忙，成功诱导麻醉的关键是谨慎和随机应变。缓慢给药同时观察病人反应，一旦发生循环抑制立即停药或改换其他药物。病人入睡时麻醉常常尚未达到要求深度，此时不要急于插管，浅麻醉下插管容易引发高血压，心动过速和心律失常。可先用喉镜暴露声门进行表面麻醉，同时观察对喉镜刺激的血压心率反应以检查麻醉深度。也可在气管插管后血压有升高趋势时立即追加麻醉药物，要求维持血压心率相对平稳。诱导前还应准备好抢救物品以备急需。 诱导后期应激反应过后常有一血压下降相，尤其在术前血容量不足病人更易发生。此期宜随时调节麻醉深度并适当加快补液。 心功能正常病人应用安氟醚或异氟醚合并笑气吸入维持麻醉。异氟醚扩张外周血管降低外周阻力对改善心功能有益，其冠脉窃血作用的临床意义尚待证实。严重心功能不全病人难以耐受吸入麻醉药的心脏抑制作用，维持麻醉首选芬太尼类镇痛药合并小量吸入药以保证病人意识消失。注意笑气与镇痛药合用对血压和心功能有一定影响。 浅麻醉下手术刺激可使血压升高心率加快，调节麻醉深度仍不能控制血压时考虑输注硝酸甘油，开始速度10微克/分钟，慢慢加量控制血压至理想水平。由于CAD病人对血管活性药物比较敏感，手术刺激强度也经常改变，血管扩张药剂量也应随时调节。 CAD病人麻醉期间应注意维持体温，肌肉寒战可使机体氧耗升高3~6倍，麻醉下不可能有寒战反应，但肌张力增高也会增加耗氧量。术后早期寒战可使病人出现低氧血症，增加术后并发症。 肌松药对自主神经有影响，并有组胺释放作用，产生明显的心率血压和心功能变化。作用强度受肌松药种类、病人血流动力学状态、用药量和注药速度影响。琥珀胆碱可引发心律失常，潘库溴铵可使心率加快10～15%，卡肌宁在肌松和心血管效应之间也有较宽安全限，大量快速给药有组胺释放作用。维库溴铵是目前最小心血管效应的肌松药，临床用量几无心血管作用，但与大剂量镇痛药合用时，有可能出现严重心动过缓。 （五）围术期心肌缺血 CAD病人非心脏手术麻醉管理，中心在于预防围术期心肌缺血，有证据表明围术期心肌缺血会增加术后心肌梗塞发生率，而术后早期处理不当造成的心肌缺血发作也直接影响手术预后。 围术期心肌缺血的特点是多数为无症状性心肌缺血。存在两种危险因素，一是术前所谓心脏正常病人实际上可能存在隐匿性CAD（中年男性约2～4%），术中反复长时间缺血发作未能发觉或不认为是CAD，结果发生心肌梗塞导致术中或术后死亡，常在死后尸检时才认识到死于CAD。另一危险是稳定性心绞痛病人很多缺血发作（约70%）是无症状性的。围术期未监测缺血导联难以发现缺血发作，术中术后易于出现心脏“意外”。 术中引起缺血发作的血流动力学变化首推心动过速。心动过速增加心肌氧需，减少氧供，后者尤其严重。心率60次/分时心脏总舒张时间(主要冠脉供血时间)约800MS，增加心率到90次/分舒张时间减少到仅为200MS。因此对常人说来在正常范围内的心率变化对CAD病人可能就是难以接受的。围术期心动过速的原因很多，包括浅麻醉、气管内插管、低血容量、发烧、贫血、充血性心衰和术后疼痛。心动过速引起心肌损伤是时间依赖性的，持续时间越长损伤程度越重，因此及时减慢心率至关重要。发烧引起的心动过速很难迅速缓解，但室上性心动过速可迅速应用药物（esmolol、verapamil）纠正。 心动过速和低血压合并存在对心肌供血威胁极大，前者缩短冠脉灌注时间，后者降低灌注压力。二者并存常在低血容量状态下发生，而低血容量状态很难即刻纠正，此时一旦发生心肌缺血，应在积极恢复血容量的同时应用苯肾上腺素类药物提升血压保证冠脉灌注，血压升高时还可通过压力感受器反射性减慢心率。 高血压增加心肌氧耗，对CAD病人也是诱发心肌缺血发作的危险因素，与心动过速并存时危害更大。麻醉期间的高血压应定义为超过病人安静状态血压的20～30%，因此术中血压波动情况对心脏影响更明显。高血压能否直接诱发心肌缺血发作意见尚不统一，但有报告表明术中约59%心肌缺血发作前曾有急性血压升高。 医源性高血容量也能引起心肌缺血。液体过负荷增加LVEDV，室壁张力增加和LVEDP升高增加心肌耗氧量，如冠状血管不能增加血流以应对就会发生心肌缺氧。高血容量状态的判断较困难，CVP难以检出LVEDV变化，PCWP反应相对灵敏，但需要漂浮导管监测。经食道超声检查也有助于判断。临床应综合分析检查结果，结合病人情况作出准确判断。 对围术期心肌缺血最好的治疗是预防。麻醉期间首先应避免心动过速。术中心率维持水平应参照术前心率，否则看来正常的心率（如80次/min分）对原本心动过缓的CAD病人可能会难以接受。超短效b-阻滞剂对预防心动过速有益，其副作用可由阿托品和氯化钙对抗。 预防性应用硝酸甘油1微克/kg/min可显著减少围术期心肌缺血发生率。钙通道阻滞剂也有相同功效。 对循环状态稳定的心肌缺血发作，硝酸甘油降低前负荷和室壁张力，扩张心外膜冠状动脉，增加内膜下心肌血流。硝酸甘油0.2mg滴鼻同样有效，但不如静脉给药可控性强。合并高血压心动过速的缺血发作，首先调节通气、供氧和麻醉深度，无效建议应用b-阻滞剂。心衰和支气管痉挛病人不用。如心率降至70次/min，缺血仍无改善，应用硝酸甘油。合并低血压心动过速的缺血发作，常起因于低血容量。应尽可能快地恢复血容量，输血输液不能马上纠正低血压时，应用苯肾上腺素0.02～0.05mg首次，常可满意地恢复冠脉灌注压和减慢心率 。 |
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