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麻醉后苏醒延迟
时间：2010-08-24 11:39:17 来源： 作者：
| 在临床麻醉工作中，麻醉后苏醒延迟并不少见。正确判断麻醉后苏醒延迟及其病因，才能进行有效的对因治疗。麻醉后苏醒延迟的原因可分为三类，即麻醉药物的残余作用、代谢性脑病和神经学损害。某些手术亦可能与感觉和（或）运动延迟性损害有关。 1 麻醉药物的残余作用 1.1 过量 麻醉后苏醒延迟，最常见的原因是麻醉药过量，其中较常见的是临床判断失误而投入过量的麻醉药。例如，用大量巴比妥类药物来加深麻醉，以处理体外循环时灌注压增高或分泌儿茶酚胺肿瘤所致术中高血压。这种情况下未用特异性扩血管药或肾上腺素能阻滞剂可能导致麻醉药过量和苏醒延迟。 1.2 中枢神经系统（CNS）敏感性增加 全麻药催眠作用的时间长短，取决于脑中麻醉药浓度与脑受体位点对该麻醉药的敏感性。这种敏感性存在生物个体差异性。老年人、低温和甲状腺功能低下麻醉药的需求量减少。这些因素亦可能延长催眠药物作用时间，部分是通过CNS敏感性增高。 1.3 蛋白结合减少 与巴比妥类竞争共同结合位点的药物，通过从血浆蛋白中置换巴比妥类，从而增强后者的作用，延长作用时间。低蛋白血症可能通过减少巴比妥类运输入肝脏而延长其麻醉时间。 1.4 麻醉药排泄延迟 脑中麻醉药浓度下降，取决于麻醉药摄取与分布的因素，临床表现为麻醉苏醒。麻醉药的溶解度与麻醉药恢复速度呈正相关。临床研究显示，可溶解性药物高浓度用于长时间手术，致术后麻醉苏醒缓慢。脂肪组织可储备高脂溶性药物，麻醉停止后该药物自脂肪组织中释放。 1.5 麻醉药物再分布 临床所有巴比妥类以及其它催眠药如地西泮、咪达唑仑催眠作用的终止，可能主要取决于再分布。肝功能显著改变（如肝叶切除术或门静脉分流）与动物巴比妥类催眠时间延长有关。长时间反复给予巴比妥类或其它催眠药时，代谢性作用明显。 1.6 肝脏代谢功能下降，微粒体酶形成与生物转化 老年、婴幼儿及营养不良、低温者，应用多种肝微粒体系统解毒的药物，致肝代谢功能降低与麻醉苏醒延迟有关。为减轻苏醒时的幻觉现象，应用氯胺酮时合用镇静药可延迟麻醉苏醒。早期研究提示氯胺酮肝脏生物转化在终止其CNS作用中起重要作用，即使是单次静注剂量。氯胺酮在这方面不同于硫喷妥钠，因此肝功能严重不全病人应用氯胺酮应加以注意。西米替丁和雷尼替丁可使肝微粒体对某些药物的氧化作用受损，从而合用镇静药或其它CNS抑制药物时可使CNS抑制作用增强、时间延长。 2 代谢性脑病 麻醉后可能导致CNS抑制的全身代谢性紊乱，这必须与麻醉药的残余作用加以区别。代谢性脑病常常增加脑对抑制性药物的敏感性。 2.1 肝脏疾病 严重肝脏疾病及有肝昏迷史的病人应用小剂量吗啡后可出现脑电图（EEG）缓慢和CNS抑制。麻醉性镇痛药是引起肝昏迷的原因之一，宜慎用于严重肝脏疾病病人。肝叶切除术后或药物诱发肝损害的动物应用巴比妥类可明显延长催眠时间，但是严重肝脏疾病病人对单次或多次应用硫喷妥钠的敏感性并不增加。 2.2 肾脏疾病 肾功能衰竭和氮质血症病人巴比妥类麻醉后作用时间延长。该作用可能是由于CNS对巴比妥类敏感性增高，其它原因可能包括蛋白结合下降、电解质紊乱和酸碱失衡。尿毒症病人对催眠药敏感性增高系血脑屏障变化所致。 2.3 内分泌和神经系统疾病 甲状腺功能低下者对麻醉药需求量降低。临床研究显示严重肾上腺功能不全者麻醉后可能苏醒延迟。慢性舞蹈病者硫喷妥钠麻醉后苏醒延迟。 2.4 低氧血症和高碳酸血症 术后呼吸衰竭可能导致麻醉苏醒延迟。通气不足不仅可引起呼吸性酸中毒和低氧血症，而且可延缓吸入麻醉药的排出。慢性肺疾病者吸入高浓度氧时可能发生二氧化碳麻醉，而无低氧血症。研究显示二氧化碳主要是通过诱发脑组织酸中毒而引起麻醉。 2.5 脑脊液（CSF）酸中毒 不同原因所致大脑酸中毒的临床研究显示CSF的pH值≤7.25时病人可出现意识障碍，包括精神错乱、谵妄或昏迷。二氧化碳可迅速弥散入脑细胞外液中，因此急性高碳酸血症时CSF酸中毒与CNS抑制更为严重，而碳酸氢根离子通过血脑屏障很慢。急性呼吸性酸中毒合并慢性代谢性碱中毒时尽管动脉血pH正常，但是可能伴有明显脑酸中毒和昏迷。解释某些血清酸中毒病人意识清楚时测定CSF的pH值具有一定价值。 2.6 低血糖 麻醉和手术应激反应一般可增高血糖浓度，术中危险性低血糖罕见，如分泌胰岛素的胰腺肿瘤或后腹膜癌肿。糖尿病病人接受胰岛素治疗或术前服用氯磺丙脲均可发生术后致命性低血糖昏迷。严重肝脏功能不全亦可通过葡萄糖生成减少而促发低血糖。Aldrete等报告数例肝移植术后严重低血糖、动脉低血压、意识不清和代谢性酸中毒。 2.7 高渗综合征 围手术期高渗综合征，即高渗性高糖性非酮症昏迷，是全麻后苏醒延迟的原因之一。该综合征病人死亡率高达40%～60%，因此，早期诊断与治疗特别重要。 高渗综合征病人约半数无糖尿病史，但是大多数病人并发严重疾病，如败血症、肺炎、胰腺炎、尿毒症、心血管意外或大面积烧伤。高血糖的渗透性利尿作用可加重脱水，从而加剧高渗状态。给予高张性液体（如静脉高营养或甘露醇）亦可能导致高渗状态。腹透、血透和心脏手术后可发生高渗综合征。升高血糖浓度的因素，如大量激素疗法和静脉输注大量葡萄糖，亦可能参与其发生机理。体外循环和婴儿显著低温时可见明显高血糖。 血糖浓度大于33mmol/L，血清毫渗量升高而无酮症酸中毒即可确诊高渗性高糖性非酮症昏迷。血清毫渗量反映渗透性活性物质数量，主要包括钠（及其对应的阴离子）、尿素和葡萄糖。由于脑对尿毒和葡萄糖相对通透，所以人们对钠离子特别注意。高钠血症并不总是该综合征的特征。高糖血症通过细胞内液转移至细胞外液，结果使所测得血清钠水平假性下降。血清钠浓度"校正"可用于校正这种稀释作用：血清葡萄糖浓度每增加5.56mmol/L，以测得血清钠浓度乘以1.3～1.6。高渗综合征时校正的血清钠浓度一般均较高。 该综合征可能在数日缓慢发展。一般认为高渗透综合征伴发的昏迷是由于脑细胞内脱水。脑缩小可能发生颅内桥静脉损伤，硬膜下血肿形成。 一般需应用正规胰岛素(RI)降低血糖、大量0.45%～0.9%氯化钠纠正脱水，低容量性休克可用盐水和白蛋白纠正，但必需补充钾。当血压低，血清钠≤150mmol/L时，可选用0.9%氯化钠；血压不低，血清钠＞150mmol/L，则选用0.45%氯化钠；头1～2h，输入1～2L，继以1L/2～3h调整。头1～2h，每1L液体可加入RI 8μ，氯化钾2g，以后RI用量每h 0.1μ/kg，使血糖以每h 3.5～5.5mmol/L速度下降。如前4h，血糖下降速度低于每h 2mmol/L，则应增加RI 50%～100%。当血糖降至14～17mmol/L时，宜改用5%GS，RI改为每h 0.05μ/kg。 细胞外葡萄糖下降、细胞内溶质浓度相对增高使水分依该浓度梯度向细胞内弥散。因此，血糖浓度下降过快，则可能发生低容量性休克和脑水肿，必须加以注意。 2.8 电解质紊乱 经尿道前列腺手术可能因水分吸收而发生稀释性低钠血症。手术应激触发抗利尿激素的异常释放而引起水中毒或低钠血症，可伴有昏迷、轻偏瘫和其它神经学异常表现。持续性低钠血症的危险在于持续抽搐以及可能的脑损害。纠正低钠血症的速率引起人们广泛的关注。一般认为快速纠正低钠血症所致的脑损害是由于中心性脑桥髓鞘破坏。研究认为血清钠浓度升高的最大速率为每h 2mmol/L，最高水平为128～132mm。 高钙血症和高镁血症可引起CNS抑制，导致昏迷。甲状旁腺功能低下引起的低钙血症往往伴有精神变化、弥散性EEG异常和颅内高压。 2.9 低温和高温 低温通过降低抑制性药物的生物转化、增加吸入麻醉药溶解度或直接影响脑（冷麻醉）而使术后麻醉苏醒延迟。正常人体中度低温并不会导致意识丧失。相反，严重高温（＞40℃）确可导致意识丧失（"热中风"）。 2.10 神经毒性药物 某些药物的毒性作用能引起CNS抑制。例如，L-天冬酰胺酶和长春新碱等某些癌症化疗药物往往可引起CNS抑制和EEG变化。麻醉苏醒延迟中这种情况罕见，但是鉴别诊断时必须考虑。蛛网膜下腔注射造影剂亦可引起术后神经毒性作用。 3 神经损害 麻醉苏醒延迟可能因脑缺血、出血或栓塞所致神经学损害。 3.1 脑缺血 谨慎地控制性降压可保证大多数无脑血管疾病病人的安全，肱动脉血压降至5.33～8.66kPa，头低位27度，长达90min的病人麻醉苏醒满意。无脑血管疾病病人利用神经节阻滞剂、头低位、气道正压和氟烷吸入实施控制性低血压时颈静脉氧分压测定结果显示无脑低氧症。然而，脑血管疾病者低血压易诱发脑缺血。因此，控制性降压对糖尿病或高血压病人以及老年人尤其有害。麻醉病人体位不当时（如颈极度屈曲、过伸、或旋转位牵引或其它机械性装置使颈动脉受压），可能发生椎或颈循环血流受阻。 3.2 出血 幕上血肿扩大的颅内出血通过压迫脑干和疝形成而使病人意识丧失。麻醉中喉镜和气管插管诱发的高血压可导致脑出血。脑出血亦是需溶栓疗法或较长时间抗凝（如长时间体外循环）病人可能发生的并发症。 3.3 脑栓塞 3.3.1 空气 心脏手术后病人不能苏醒可能由于脑栓塞。右向左分流病人静脉输入极少量空气都具有危险性，应加以避免，尤其是先天性紫绀型心脏病儿童（即右向左分流）。心脏手术时空气可能通过许多部位进入循环，因此必需特别防止这种并发症。 3.3.2 颗粒性物质 心脏手术病人脑栓子的其它来源包括钙化的左房室瓣与主动脉瓣，置管部位的粥样斑块，左房或左室血栓以及心内膜炎。长骨骨折或大量组织创伤后12～48h可发生脂肪栓塞，伴有CNS抑制。因此，骨折复位术全麻后脂肪栓塞可表现为长时间神志不清。脂肪栓塞亦见于胸外心脏按压后以及大量糖皮质激素治疗后。 3.3.3 体外循环 临床研究表明，体外循环后麻醉药需求量明显减少。无搏动样血流、血脑屏障破坏、空气、纤维蛋白、血栓、钙或脂肪微栓塞以及脑低灌注可能均是促发体外循环后脑抑制的因素。应用微过滤装置除去颗粒性物质可能降低栓塞性并发症的发生率。持续监测动脉灌注压和EEG以及跨颅多谱勒或经食管心脏超声可能早期检出脑缺血和栓子。 3.4 低氧 过去术后意识障碍最常见原因是以笑气麻醉诱导时给予低氧性混合气体。尽管麻醉供气系统和氧气监测装置目前从技术上得到改进，但是脑低氧仍然是主要的危险。如果认为术中低氧是术后长时间意识障碍的原因，并且从临床与实验室检查可有力地除外其它结构、代谢和药理学原因时，则应进一步进行神经学检查与评价，以实施有效治疗。动态EEG对评价苏醒可能有一定价值。控制性低温似可减轻脑水肿，防止进一步脑损害。即使病人可能完全苏醒，但是亦有报告术后数日～数周发生神经学进行性损害，其原因尚不明了。 4 临床检查与治疗 麻醉后苏醒延迟的原因诸多且不同，所以必须进行全身检查。根据病人用药史与既往全身疾病史以及手术经过，麻醉医生常常可确定长时间CNS抑制的最常见原因。 PACU病人未能苏醒，无明显CNS抑制的因素，则立即仔细评价通气和氧合显得非常重要，包括分钟通气量、PaO2 、PaCO2 、pH和血液葡萄糖浓度。应测定体温，评价循环功能以了解脑灌注。其它实验室检查包括肝肾功能、内分泌疾病的项目。应检查血清电解质（包括钙和镁）浓度以及渗透压。EEG变化对评价最终苏醒有一定价值。全身代谢性脑病可引起意识丧失，有或无局部神经学体征。 应用特异性拮抗剂可逆转麻醉性镇痛药和抗胆碱能药物引起的CNS抑制。通过分次静注纳络酮(20～40μg)可鉴别诊断麻醉性镇痛药引起的嗜睡。毒扁豆碱亦可排除东莨菪碱抗胆碱能作用引起的长时间意识丧失。氟马泽尼可特异性拮抗苯二氮卓类药物引起的嗜睡，每次累加剂量为0.1～0.2mg。苯二氮卓类药物的个体差异颇大，因此，应用苯二氮卓类药物病人表现为其它原因不能解释的CNS抑制时宜考虑给予氟马泽尼。评价和治疗术后CNS抑制时特异性药物拮抗剂如纳络酮、毒扁豆碱和氟马泽尼具有肯定的价值。然而，不主张使用非特异性兴奋剂，因为该非特异性兴奋剂的危害（如抽搐或重新意识丧失）可能大于其诊断价值。 |
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