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腹腔镜妇科手术麻醉临床分析
时间：2010-08-24 11:39:18 来源： 作者：
| １ 资料与方法 １.１ 一般资料：306例女性患者，年龄18～50岁；体重42～68Kg。ASA I级289例，Ⅱ级17例。306例中卵巢肿瘤222例，子宫肌瘤24例，宫外孕35例，不孕症9例，其他妇科手术16例。术前心电图检查正常，无重要脏器疾病。连续硬膜外麻醉148例，气管插管加静脉复合麻醉158例。 １.２ 麻醉方法：麻醉前30分钟，肌肉注射阿托品0.5mg、地西泮10mg，入室后开放上肢静脉，输入生理盐水溶液500ml。椎管内麻醉为硬膜外两点穿刺，穿刺点为T12L1向上和L2-3向下置管，应用1％利多卡因+0.25％丁卡因混合液。阻滞平面控制在T6水平以下，术中给予氟一哌合剂或氟一芬合剂强化麻醉。气管插管加静脉复合麻醉依次应用芬太尼0.1～0.2μg/kg，异丙酚2mg/kg，琥珀胆碱l～2mg/kg诱导，气管内插管，控制呼吸，术中维持以吸入氨氟醚和静脉持续泵入丙泊酚20～30ml/h，间断以万可松2～4mg维持肌松。人工气腹后适当增加潮气虽和呼吸频率，使PETCO2维持在35～45之间。 １.３ 监测：患者人手术室静卧5分钟，常规开放静脉，接多功能检测仪无创监测平均动脉压(MAP)、心率(HR)、脉搏血氧饱和度(SpO2)及心电图。并记录麻醉前、气腹后5分钟、改头低脚高体位后5分钟以及终止气腹并改平卧后5分钟时各参数。统计学处理：数据用(x±s)表示，采用t检验，P<0.05为有显著差异。 ２ 结果 气腹后5分钟、改变体位5分钟时，两组心率均较麻醉前明显增快(P<0.05)，各期血压变化不明显，脉搏血氧饱和度在连续硬膜外麻醉后即有所下降，吸氧后改善，气腹后增大吸氧量才能维持在正常范围，气管插管加静脉复合麻醉组则无此现象，组间比较有显著性差异(P<0.05)。具体见表1。 3 讨论 腹腔镜手术时麻醉所遇到的主要问题是人工气腹和特殊体位对病人的病理生理造成的干扰。一般状态好的病人能够耐受，而危重病人对于由此而引起的干扰的适应能力就较差。人工气腹对呼吸的影响较大，包括呼吸动力学改变、肺循环功能影响、二氧化碳吸收导致的呼吸性酸中毒等。腹腔镜手术对循环功能的影响表现为心排血量的下降、高血压、体循环和肺循环血管张力升高。另外还包括特殊体位的影响以及术后的一些并发症。 虽然两组麻醉效果无明显差异，但是通过系统的对比研究和分析，气管插管加静脉复合麻醉更适合于腹腔镜妇科手术。通过对以下方面的重视，得以获得较满意的麻醉效果。 ３.１ 术前准备：术前访视患者，了解病情，尽量纠正患者的生理紊乱，均用阿托品0.5mg肌注。 ３.２ 麻醉方法的选择：通过几百例手术的麻醉效果分析，笔者认为，腹腔镜妇科手术选用气管插管加静脉复合麻醉是最为理想的麻醉方法，因为区域阻滞麻醉不能良好的控制通气，而交感神经阻滞也增加迷走神经反射性心律失常的发生率以及患者的不适感，气管插管加静脉复合麻醉，有利于气腹后呼吸的管理，维持较稳定的循环状态。 ３.３ 术中监测及麻醉处理的特点：术中常规监测NBP、SpO2、ECG、PETCO2、PIP。文献报道LC手术期间SpＯ2、PETCO2与血气SpO2和PaCＯ2之间有良好的相关性，因此腹腔镜手术期间监测SpＯ２及PETCO2能及时反映SpO2和PaCＯ2。 有学者研究表明，CO2气腹压力维持在1.73～1.87kPa变化范围内，脑的血氧饱和度增加，认为在此PETCO2变化范围内，脑的氧供可保证良好，故本组气腹压设定为13mmHg。气腹过程中腹部肌肉拉伸的机械刺激可引起疼痛，也有人认为二氧化碳吹入期，膈肌升高，可兴奋膈肌分布区域的神经，产生疼痛，故术中的良好镇痛对麻醉及平顺恢复至关重要。腹腔镜手术后患者恶心、呕吐发生率较高，笔者应用氟哌啶醇1mg和枢复宁4mg诱导、前静脉滴注，取得较好效果。 同时，针对当前肥胖病人的实际情况，在实施麻醉的时候要更加注意安全。因为肥胖病人在全麻仰卧位下又可能进一步关闭小气道，使功能余气量降低，非肺泡灌注增加，从而导致通气/血流灌注比更为异常。此外，在吸入麻醉药及静脉麻醉药等的扩血管作用及负性变力作用下，心输出量将降低，混合静脉血氧分压进一步降低。如果是CO2气腹手术，胸肺顺应性以及膈肌上抬的增加，将促使功能残气量更减少，肺通气/血流灌注重新分布，使SpＯ2下降。这主要是因通气量不足和肺血流灌注不相匹配所引起；同时脂肪代谢亢进增加耗氧，也可能是SpO2下降的原因。肥胖病人于手术结束后拔管。为安全计，应等待病人完全清醒、肌松药及阿片类药残余作用完全消失、SpO2>96％、潮气量达5ml/kg、循环功能稳定以后才能谨慎拔管。拔管后需要常规鼻导管吸氧，监测SpO2，待循环稳定后尽早采用半卧体位。 综上所述，腹腔镜手术的麻醉应该重视术前的评估，衡量并选择正确的麻醉方法，合理的应用麻醉药物，注意避免术后并发症的发生，使患者顺利平稳的渡过麻醉和手术的各个阶段。在腹腔镜下行妇科手术，笔者以静吸复合气管内插管全麻满足了手术的要求，保证了患者安全，是腹腔镜下行妇科手术的首选麻醉方法。 |
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