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严重感染与感染性休克的集束化治疗
时间：2010-08-24 11:38:30 来源： 作者：
| 规范严重感染及感染性休克的治疗,落实建立在循证医学基础上的治疗指南对降低病死率具有重要意义。 早期目标性血流动力学支持治疗是严重感染及感染性休克治疗指南的关键性内容,但还需同时联合其他有效治疗,即形成一个联合治疗套餐,称之为“严重感染的集束化治疗”(sepsis bundle)。 集束化治疗的目的一方面为了促进临床医生落实重症感染和感染性休克治疗指南的各项措施,规范治疗行为,另一方面也是为了提高严重感染及感染性休克治疗指南的可行性和依从性,进一步达到落实指南和改善病人预后的目的。 所谓早期集束化治疗,是指根据治疗指南,在严重感染和感染性休克确诊后立即开始并在短期(如6~24 h)内必须迅速完成的治疗措施。将指南中的重要治疗措施组合在一起,形成集束化治疗措施,从而保证指南的落实。 一般认为,早期集束化治疗应包括早期血清乳酸水平测定;抗生素使用前留取病原学标本;急诊在3 h内、ICU在1 h内开始广谱抗生素治疗;如果有低血压或血乳酸>4 mmol/L,立即给予液体复苏(20 ml/kg),如低血压不能纠正,加用血管活性药物,维持MAP≥65 mmHg;持续低血压或血乳酸>4 mmol/L,液体复苏使中心静脉压(CVP)≥8 mmHg,中心静脉血氧饱和度(ScvO2)≥70%。 血流动力学监测和治疗是早期集束化治疗中最重要的组成部分,早期集束化治疗强调时间紧迫性,尽可能在1~2 h内放置中心静脉导管,监测CVP和ScvO2,开始积极液体复苏,6 h内达到上述目标,并通过监测和调整治疗维持血流动力学的稳定。 在努力实现血流动力学稳定的同时,早期集束化治疗还包括:① 积极的血糖控制;② 肾上腺皮质激素应用;③ 机械通气病人平台压<30 cmH2O;④ 有条件的医院可以使用活化蛋白C(APC)。 尽早达到集束化治疗目标可明显改善严重感染和感染性休克病人预后。 Rivers的研究显示,6 h内实施并完成早期目标性血流动力学支持治疗可显著降低病死率。德国的一项单中心回顾性研究中,30例感染性休克病人接受标准化治疗,包括6 h EGDT、24 h内完成强化胰岛素治疗积极控制血糖,小剂量肾上腺皮质激素和APC的应用,与常规治疗对照组比较,集束化治疗组医院病死率显著下降(27%对53%)。英国的一项前瞻性、双中心研究纳入101例严重感染和感染性休克病人,在6 h内达到集束化治疗复苏目标组病死率为23%,而6 h内未达标组病死率为49%,即达标组医院病死率下降2倍。与24 h内未达标组比较,24 h内达到复苏目标组病死率从50%下降到29%。因此尽早达到集束化治疗目标可显著降低严重感染和感染性休克病人病死率,提示临床上积极推行集束化治疗有助于治疗指南的落实。 虽然不少研究显示采用集束化治疗可以明显降低严重感染和感染性休克病人病死率,但现有研究表明临床医生对集束化治疗的依从性很低。最近一项前瞻性双中心观察研究表明,6 h集束化治疗的依从性仅为52%,而24 h集束化治疗的依从性仅为30%。德国Sepnet的研究显示,临床医生对指南的认知性不够,而且认知性与依从性之间存在很大差异。92%的医生接受小潮气量通气,但只有4%的医生实施小潮气量通气;而对乳酸监测、血糖控制、ScvO2监测的认知率在50%左右,实施率不超过20%。强烈提示急需提高临床医生对指南的认知性和依从性,才有可能最终改善严重感染和感染性休克病人的预后。 通过教育、培训、规范临床治疗可以提高临床医生对集束化治疗的认知性和依从性,从而达到降低严重感染和感染性休克病死率的最终目标。最近研究显示,与回顾性资料比较,通过教育、培训、实施集束化治疗方案,ICU医生对集束化治疗的依从性明显提高,严重感染和感染性休克病死率明显下降。因此,提高ICU医生对集束化治疗的认知性和依从性,有助于治疗指南的落实,对改善严重感染和感染性休克病人预后具有重要临床意义。 |
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