近来我院用新型阿片类药物瑞芬太尼微泵静脉持续输注防治术中牵拉反应，取得了令人满意的麻醉效果。现报道总结如下。

1  临床资料

1.1  一般资料  拟在硬膜外麻醉下行阑尾切除术的患者60例，男性34例，女性26例。年龄18～55岁，体重44～78kg，将病例随机分为对照组和观察组，每组各30例。

1.2  麻醉方法  术前30min常规肌注苯巴比妥钠0.1g和阿托品0.5mg。入室后开放上肢静脉，输注乳酸林格氏液维持体液平衡。常规监测血压（SBP、DBP）心率（HR）、心电图（ECG）和血氧饱和度（SpO₂）。侧卧位下选择T_11～12或T₁₂～L₁间隙行硬膜外腔穿刺，成功后向头侧置管3～4cm。首次注入2%利多卡因5ml试验量，观察5min，确定导管未误入蛛网膜下腔或血管内，再注入0.75%罗哌卡因10～15ml，控制上界麻醉平面在T₄以下，麻醉效果欠佳者排除在外（以切皮时无痛，肌松良好为标准）。硬膜外阻滞效果确切后开始手术。术中均给予持续面罩或鼻导管吸氧2～3L/min。对照组于切皮后开腹前静注0.9%生理盐水2ml，观察组先静注瑞芬太尼0.5μg/kg，然后持续泵注瑞芬太尼0.06～0.08μg/kg·min至关腹。

1.3  观察指标及评定标准  分别于手术前、切皮时、切开肌肉腹膜时、牵拉阑尾时、手术结束时监测并记录患者SBP、DBP、HR和SpO₂的变化，并对内脏牵拉反应状况进行评估。效果评定标准按临床表现分级如下：0级：患者安静，牵拉阑尾时无任何不良反应及主诉；Ⅰ级：患者无痛苦表情，但询问时有上腹部不适感；Ⅱ级：患者有上腹部隐痛且伴有呻吟，但能忍受或伴有恶心、呕吐，血压和脉率降低；Ⅲ级：患者上腹部疼痛明显伴喊叫，有明显恶心、呕吐、鼓肠，SBP<90mmHg，HR<60次/分，SpO₂<90%。

1.4  统计学处理  所得数据以均数±标准差（ ）表示，计量资料采用t检验，计数资料采用X ²检验，P<0.05认为有显著性差异。

2  结果

两组患者均在硬膜外麻醉下完成手术。两组患者年龄、身高、体重、性别、疾病类型和手术种类差异无统计学意义（P>0.05）。观察组患者切开肌肉腹膜、手术牵拉阑尾时SBP、DBP、HR等血液动力学指标无显著性改变；切开肌肉腹膜、手术牵拉阑尾时对照组SBP、DBP、HR明显增高，与观察组比较有显著性差异（P<0.05）。两组患者术中牵拉反应分级情况有显著性差异（P<0.05），见表1。

表1  两组患者术中阑尾牵拉反应发生情况（n=60）

3  讨论

硬膜外麻醉下行阑尾切除手术，内脏牵拉反应发生率高。回盲部和阑尾系膜的神经支配主要由来自T_4～5组成的内脏神经丛支配，当手术牵拉阑尾系膜时，麻醉平面不能达T₄，此时患者就会出现程度不等的牵拉反应。临床上针对消除牵拉反应的措施较多，如适当地升高麻醉平面，阑尾系膜局麻药封闭，应用麻醉辅助药物或小剂量丙泊酚复合硬膜外阻滞等，对抑制牵拉反应均有一定疗效。本文采用小剂量瑞芬太尼微泵持续输注防治硬膜外麻醉下阑尾牵拉反应，与未处理对照组比较，术中患者生命体征更趋平稳，内脏牵拉反应明显降低，取得了令人满意的麻醉效果。

瑞芬太尼是一种新合成的新型超短效阿片类镇痛药，其突出特点是起效迅速，消除快，消除半衰期为3～10min，其化学结构中独特的酯健易被血和组织中的非特异性酯酶水解代谢，不受胆碱酯酶影响，不依赖肝肾功能，长期或重复使用无蓄积作用，镇痛作用强，且能使患者处于意识清醒而无痛觉的状态。瑞芬太尼最常见的不良反应是短暂的呼吸抑制、恶心、呕吐和肌肉僵直，且与剂量成相关性。本组未发生明显上述不良反应，可能与用药剂量小，患者一般情况好，同时未复合应用其它镇静药物等有关。我们在临床实践中观察发现，呼吸抑制多与用药剂量过大或过快有关，可造成患者短暂的一过性呼吸抑制，通常停药后3min左右即可恢复正常。所以，在用药时应重点加强呼吸道的管理，术中要保持患者呼吸道通畅，同时采用面罩或鼻导管吸氧，避免发生缺氧。

综上所述，小剂量瑞芬太尼持续泵注辅助硬膜外麻醉，可有效地抑制阑尾术中牵拉反应，具有一定的临床推广价值。