Changes of Cerebrovascular Variables at Different End Tidal CO₂ during Laparoscopic Cholecystectomy under Total Intravenous Anesthesia <?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />

蒋新奇¹  王静捷²  黄宇光²  高 山³

1中国医学科学院肿瘤医院麻醉科，北京 100730

2中国医学科学院协和医科大学北京协和医院麻醉科，北京 100730

3中国医学科学院协和医科大学神经内科，北京 100730

Xin－qi Jiang¹，Jing－jie Wang²，Yu－guang Huang²，Shan Gao³

1 Department of Anesthesiology，Tumor Hospital under the Chinese Academy of Medical Sciences，

2 Department of Anesthesiology，

3 Department of Neurology，Peking Union Medical College Hospital，Chinese Academy of Medical Sciences and Peking Union Medical College

ABSTRACT

　　Objective：To evaluate the influence of two different management strategies，regarding end tidal CO₂，on cerebral blood flow velocities and pulsatility index，examined by means of transcranial Doppler ultrasonography.

　　Methods：30 patients，aged from 18～60 years and ASA physical status I or II，undergoing laparoscopic cholecystectomy under anaesthesia with sufentanil and TCI of propofol were enrolled. The patients were randomly assigned to two groups：permissive hypercapnia（up to 45mmHg，Group I，n＝15）versus intervention to ensure mild hypocapnia，（around 33 mmHg，Group II，n＝15）. Baseline measurements of investigated parameters were recorded before anaesthesia and CO₂ insufflation started 20 min after intubation. In Group I，no further adjustment was performed and end－tidal CO₂ partial pressure rose，while in Group II end－tidal CO₂ partial pressure was kept stable，by ventilatory patterns adjustment. Cerebrovascular variables were recorded during pneumoperitoneum and in post－desufflation period，at eight checking time points.

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　　Results：In Group I，cerebral blood flow velocities increased according to CO₂ elevation，whereas in Group II no significant alterations were noticed. Pulsatility index was almost constant over time without clinical difference between groups.

　　Conclusion：Our study suggests that under anaesthesia with sufentanil and TCI of propofol，prophylactic hyperventilation limits the cerebral blood flow velocities enhancing effect of CO₂ insufflation，during laparoscopies.

　　Key words：TCD；Cerebral blood flow；End tidal CO₂；Laparoscopic cholecystectomy

　　腹腔镜胆囊切除手术（laparoscopic cholecystectomy）需要行CO₂气腹，在此过程中CO₂弥散入血可能影响心血管系统、呼吸系统，这些都能导致暂时性的脑血流灌注减弱。正常情况下CO₂浓度变化对脑血流速度的影响已经有了相当深入的研究，然而，在气腹后，经开放的腹膜表面以及手术切口重吸收入血的CO₂在呼气末CO₂分压不同的情况下对脑血流速度有何影响在文献中鲜有报道。本研究旨在观察在使用异丙酚TCI以及舒芬太尼全静脉麻醉的腹腔镜胆囊切除术中，在不同的呼气末CO₂下，患者的脑血流速度变化情况，从维持脑血流动力学稳定的角度考虑，对类似手术过程中通气模式的选择提供初步的参考资料。

　　一、资料与方法

　　1. 一般资料

　　择期行腹腔镜下胆囊切除术患者30例。年龄18～60岁；ASA分级I－II级；体重指数BMI在18～23之间。术前均签署知情同意书。排除标准：术前有严重心血管疾病（包括高血压）、肾脏疾病、肝脏疾病、内分泌或代谢疾病、脑血管疾病、神经科疾病或有近期头部损伤；术前3个月内有服药史，包括血管活性药物和精神兴奋药物；对阿片类药物或异丙酚过敏史；女性患者处于孕期或哺乳期；未签署知情同意。剔除实验标准：未按入选标准和排除标准选择的病例；麻醉诱导期、气管插管后血压波动过大，收缩压低于80mmHg或高于160mmHg，或与基础值比较波动超过30％，心率低于40／min或高于120／min，经观察及相应处理后无明显改善者；对所用麻醉药物发生严重过敏反应者；麻醉过程中发生其他意外；检查项目有严重遗漏者；手术时间超过90分钟；术中发生特殊情况，转开腹手术者。

　　2．实验分组

　　根据术中机械通气条件将患者随机分为两组，一组（n＝15）维持PEtCO₂在正常高限，即45mmHg；另一组（n＝15）维持PEtCO₂在33mmHg左右，以保证适度的低碳酸血症。

　　3．实验步骤

　　患者入手术室后予面罩吸氧5L／min，建立静脉通路，以林格氏液500ml扩容，流速10ml／kg^－1／h^－1，随后降低流速至3ml／kg^－1／h^－1；进行常规监测，包括心电图、无创动脉血压、脉搏氧饱和度监测，维持SpO₂在97％以上。

　　使用TCD仪（TCD Nicolet Biomedical，EME Pioneer TC2000），使用足量耦合剂后，以2MHz探头置于患者左侧颞窗，按取样深度50～55mm，仔细调节探头至最佳大脑中动脉影像时使用头架固定，使得超声束在实验过程中始终以固定的角度进入颅内，连续记录大脑中动脉平均流速Vm? MCA，脉动指数PI以及当时的平均动脉压MAP。PI＝（Vs－Vd）／Vm，此数据TCD仪会直接计算出来。读数均在呼气末进行测量以避免呼吸的干扰，并取3～4个周期的平均值。

　　记录基础数据后，开始麻醉诱导，一次性给予舒芬太尼0.4μg／kg后开始异丙酚靶控输注，靶浓度设为4.2μg／ml。患者意识消失后给予肌松剂明视下气管插管，连接呼吸机，按患者体重设定初始潮气量10ml／kg，RR10次／min，I：E＝1：2。从插管后每5分钟监测患者的心率、血压、SpO₂，直至手术结束。

　　每个患者在实验开始时机械通气条件均得到调节，调节潮气量，使插管后20分钟内PEtCO₂在33mmHg左右，以保证基础值的测量。采用半封闭的含CO₂吸收罐的呼吸回路。事前均对呼吸回路进行密闭性检查，并采用同一种型号的通气管。呼气末CO₂由红外线气体分析仪（Cicero respirator，Drager Corp）实时监测，在实验之前对这些仪器进行校准。患者插管后立即摆放成15°头高脚低位并维持至实验结束。

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　　大约在插管后20min开始打气腹，气腹压控制在2.00kPa（15mmHg），进气20L，此时第一组患者通气模式不变，PEtCO₂会慢慢上升，接近45mmHg；第二组患者则通过加大潮气量，使得PEtCO₂维持在适度的低碳酸血症直至手术结束。

　　4．观察指标

　　采集数据的时间点：入室（T0）、诱导后（T1）、插管后即刻（T2）、气腹后10min（T3）、20min（T4）、30min（T5）、放气后10min（T6）、拔管后即刻（T7）。记录的数据包括大脑中动脉平均流速（Vm－MCA）、脉动指数PI、平均动脉压MAP。记录手术时间。实验结束后，将超声探头从头架上取下，手动检验最理想频谱信号的峰值流速与T7之间的符合度，差异超过10％的病例舍弃。

　　5．统计方法

　　计量资料以均数±标准差表示，T1－T7的各组数据均对T0做单因素方差分析。P<0.05为具有统计学显著差异

　　二、结 果

　　实验共采集病例40例，其中3例手术过程中头架松脱，2例因腹腔严重粘连导致手术时间超过90min，2例患者转为开腹手术，2例患者术后的TCD检查与T7有明显差异，予以剔除。入选患者的一般资料（见表一）；两组的年龄：组一为46.81±8.28；组二为40.20±8.39，作t检验，p＝0.038<0.05，存在显著性差异；为了消除这种差异，剔除第一例患者（标*的数据）之后，组一为46.07±8.00，组二为40.20±8.39，作T检验，p＝0.060>0.05。

　　两组的BMI与T0时的MAP组间比较，p值分别为0.797和0.360，均无显著性差异。

　　实验过程中还检查了患者的红细胞压积（HCT）值，并保证所选病例的HCT值均在正常范围。

　　与基础值相比（见表二），组一的MAP在T1和T3时有极显著差异，组二的MAP在T1时有显著差异，在T3时有极显著差异；但此时的各MAP值尚在临床正常范围内。组一的大脑中动脉平均流速在T4和T7时有显著差异，在T5和T6时有极显著差异，与基础值相比上升31％－38％；组二的大脑中动脉平均流速在T5和T6时有显著差异，与基础值相比上升14％－19％；另外，组一的PI值在T4时有显著变化，但仍然在正常范围内。其他数据与基础值比较无显著差异。

　　总之，在腹腔镜胆囊切除手术中，采用异丙酚靶控输注（靶浓度为4.2μg／ml）联合舒芬太尼0.4μg／kg麻醉，预防性的过度通气能减少因气腹过程中CO₂弥散入血而导致的脑血流增加。<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />

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