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史宏伟　鲍红光　杨海基　葛亚力　斯妍娜　徐晨婕　朱健明　穆心苇　陈鑫

　　在国外心脏移植已被广泛应用于治疗终末期心脏病的有效方法之一。本院自2001年8月～2002年10月，连续完成了4例同种异体原位心脏移植，获得成功。

资料与方法

　　一般资料：4.例病人均为终末期扩张心肌病，纽约心脏学会（NYHA）　 心功能分级均为Ⅳ级。

　　例1.女，51岁，50kg，有严重糖尿病10年，合并活动性尿路感染（中段尿培养阳性），心脏功能Ⅳ级，长期卧床，靠大剂量正性肌力药物和利尿药维持。心源性恶液质，身高162cm，体重41kg。超声心动图示：全心扩大，左室舒张末期内径74mm，重度二尖瓣和主动脉瓣关闭不全，左心室射血分数（F）25％：肺动脉压50/27mmHg，肺血管阻力318Wood 单位。术前22d心跳骤停经心肺复苏12h后神志恢复，呼吸机支持30h，2001年8月接受心脏移植。

　　例2.男，26岁，极度肥胖，身高172cm，体重高达108kg。超声心动图示全心收缩功能减弱，左室舒张末期内径76mm，重度二尖瓣和三尖瓣关闭不全，EF29％：肺动脉压38/23mmHg，肺血管阻力311Wood单位，手术前肾功能不全，2001年12月接受心脏移植。

　　例3.男，62岁，反复心衰，靠大剂量正性肌力药物和利尿药维持，超声心动图示心脏扩大，全心收缩功能减弱,左室舒张末期内径74mm，重度二尖瓣、主动脉瓣和三尖瓣关闭不全，EF25％：肺动脉压60/30mmHg，肺血管阻力510 Wood单位，手术前肾功能不全,2002年4月接受心脏移植。

　　例4.男，63岁，70kg，7年前植入永久性人工起搏器，反复心衰，依赖强心利尿扩血管药维持。EKG示完全左束支传导阻滞，超声心动图示全心扩大，左心收缩功能减退，EF27％，左室舒张末期内径82mm，重度二尖瓣关闭不全，肺动脉压65/36mmHg，肺血管阻力513 Wood单位，2002年10月接受了心脏移植。

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方法

　　供体心脏情况：供体均为脑死亡，年龄分别为27～32岁，ABO血型与受体相同。供心热缺血时间5～6min，冷缺血时间140～200min，供心保护采用经主动脉根部灌注改良托马斯（ST Thomas）液，心脏取出后放入冰盐水中。受体的麻醉与监测：麻醉前用药为维生素K₁ 10mg、地塞米松5mg、东莨菪碱013mg、洛赛克100mg：诱导：潘库溴铵0.15mg/kg、芬太尼5～10μg/ kg、咪唑安定0.1mg/kg、氯胺酮1mg/kg：维持：间断吸入异氟醚和丙泊酚微泵输注，体外循环（CPB）期间追加吗啡和潘库溴铵。

　　监测：常规ECG、体温、桡动脉压、血糖、SaO₂和血气分析：左锁骨下静脉置入双腔静脉管，右颈内静脉置入漂浮导管外鞘，供心复跳后置入漂浮导管，持续监测混合静脉血氧饱和度（S.vO₂）、心排血量（CO）、肺动脉压（Pa）、心脏指数（CI）等：麻醉医师全程监测经食管超声心动图（TEE）。

　　麻醉处理术前30min和主动脉开放后各用甲基强的松龙500 mg ：肝素化后6 氨基己酸（EACA）持续输注（总量0.4g/ kg）：CPB 开始后抑肽酶25ml/h （500万IU/200ml）：心脏复跳后开始持续输入速尿20mg/h，胰岛素10～15 IU/h 和各种心血管活性药，包括米力农0.375～1μg/kg21/min21（M）、异丙肾上腺素（I）0.01～0.1μg/kg21/min21、硝普钠（N）0.5～1μg/kg21 /min21、肾上腺素（E） 101～0.04μg/kg21 /min21、多巴胺（D）2～4μg/kg21/min21。

结果

　　围术期各项指标的变化和术前术后心功能的变化见表1～2。

讨论

　　心脏手术能否成功，围术期的麻醉处理是一重要环节，结合本组4 例，我们认为以下问题值得探讨。

　　针对诱导期、维持期、心肌再灌注期和脱离CPB期这四期的不同特点，重点监测与积极处理：（1）麻醉诱导期，气管内插管和其他操作如TEE 应当“非常干净”，避免污染。保持快心率和高灌注压来维持心排血量，给药速度宜慢：（2）尽早建立CPB，持续输注EACA，注意水电解质和酸碱平衡：红细胞悬液、新鲜冰冻血浆、血小板和冷沉淀应当订好备用：（3）心肌再灌注期，主动脉开放前10min即开始输入各种血管活性药，当肺动脉吻合一半时，左心排气，开放主动脉，心脏复跳，右心排气，完成肺动脉吻合，本组供心热缺血时间小于6min，冷缺血140～200min，尽管有3反复除颤，心脏复跳并无困难，复跳早期均常规使用起搏器，起搏心率105～120次/分。本组在TEE 监视下很好地完成心脏排气，并放入漂浮导管，进行全面的血液动力学监测，与TEE 结合指导用药。表2显示反映心功能的四项指标Pa、SvO₂ 、CI 和EF 显著改善：（4）脱离CPB期，测左右心房压有助于评估左右心功能，由于每搏量由前负荷和循环中儿茶酚胺决定^[1]使用小剂量多巴胺和异丙肾上腺素等可改善心肌收缩力，增加尿量，本组尿量均偏高，可能与合并使用利尿药和CPB后心功能改善有关。如果血压过高可用硝普钠控制，若肺动脉压过高如例4，可用硝普钠、PGE1处理，但本组与术前比，Pa均显著性下降。术后右心衰竭的预防和治疗是心脏移植成功的关键^[2]。右心功能不全时，配合使用正性肌力药或缩血管药（例2，例3），如米力农、去氧肾上腺素、肾上腺素、多巴胺等。当右心衰时，左心功能不能忽视，当最低左房压时，左心室提供良好的全身灌注和冠脉灌注，则有利于减少室间隔的向右移位和干扰右心室的收缩性。如果上述处理不能满足全身灌注，应尽早使用IABP（例3），可以改善循环^[3]。动物实验也证实，IABP 显著改善心功能，提示左心缺血可引起右心功能不全，可能通过心室互相依赖性机制（ventricular interdependence mechanism）^[4]。

　　明确血液动力学目标，复跳后保持HR>100次/ 分、SBP> 120mmHg、CI>215 L/m₂ 、CVP>12 cmH₂O、S.vO₂>60％和Pa<35mmHg，根据血液动力学参数来调节血管活性药剂量。值得一提的是TEE 能及时准确地帮助麻醉医师确定心脏容量负荷的大小、心肌缺血的诊断和心肌收缩力的强弱，从而对循环功能的调控提供帮助。

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　　并发症的防治：例2 术前无糖尿病，但术后血糖高达24mmol/L，4 d 内胰岛素用量高达900～1100U，以后用量递减，3 周后停用降糖药。本组例3肾功能不全。

　　高龄（国内最大年龄心脏移植）等危险因素，术后发生了急性肾功能不全，经及时连续肾脏替代治疗（CRRT），术后1周基本恢复到术前水平，尿量也达到2000～3000ml/d，并顺利脱离CRRT。我们体会到，CRRT要强调及早和连续性，才能提高CRRT的成功率^[5]。

　　因此，充分而迅速的麻醉前准备，发扬团队精神，最大限度地从各个环节争取时间，缩短冷缺血时间、多系统器官兼顾的监测与治疗，显得尤为重要。

参考文献

l． F BengeM，Ueberfuhr P，Schiepel N，et al. Myocardialefficiency and sympathetic reinnervation after orthotopicheart transplantation：a noninvasive study with positron emission tomography. Circulation，2001，103：1881－1886.

2. 孙晨光，夏求明，李咏梅 同种异体原位心脏移植（附六例报道）.中华器官移植杂志，2000，21：237－239.

3. Arafa OE，Geiran OR，Andersen K，et al Intraaortic balloonpumping for predominantly right ventricular failure afterheart transplantation Ann Thorac Surg，2000，70：1587－1593.

4. Darrah WC，Sharpe MD，Guiraudon GM，et al. Intraaorticballoon counterpulsation improves right ventricular failureresulting from pressure overload. Ann Thorac Surg，1997，64：1718－1723.

5. Ouseph R，Brier ME，Jacobs AA，et al. Continuous venovenous hemofiltration and hemodialysis after orthotopic hearttransplantation. Am J kidney Dis，1998，32：290－294.