Clinical research of induced hypoten sive used in uvulopalaa topharyngopla sty (UPPP)<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />

汪　晨¹　张英民¹　刘慧芬²
熊东方¹　李　扬¹　路志红¹
第四军医大学西京医院：1麻醉科，2神经内科，陕西西安710033

WANG Chen，ZHANG Ying-Ming，LIU Hui-Fen, XIONG Dong-Fang，LI Yang，LU Zi-Hong
Department of A nesthesia，Department of Neurology，Xijing Hospital，Fourth Military Medical University，Xi`an，710033，China

ABSTRACT

　　Keywords：uvula/surgery; palate/surgery; pharynx/surgery; sleep apnea syndromes;hypotension,controlled;blood pressure
　　A M: To appreciate the meaning of induced hypo tension ( IH ) being used undergoing uvulopalato-pharyngoplasty (UPPP).
　　METHODS: One hundred patients of obstructive sleep apnea syndrome (OSAS) were random lydividedinto two groups (Control & IH).Introvenous-inhalational complexed anesthesia was used in Control and induced hypotensive general anesthesia was used in IH.
　　RESULTS: Under the condition of haemodilution,the introperative meanarterial pressure (MAP) and heart rate(HR) in IH were sig-nificantly lower than those in control (P<0.05 or P<0.01). However,the introperative MAP and HR in control were maintained at high level,whcih fluctuated greatly.B lood loss in operative scope in IH w as significantly reduced andmuch less than those in Control (P<0.01).Operation time in IH was shortened considerably (P<0.05).Operative view clarity in IH wasmuch better than those in Control，which made it convenient for surgeons to perform operation and reduce operative trauma. CONCLUSION　Our study p relim inarily shows that induced hypotension is safe and effective to be used in UPPP.

引　言

　　严重鼾症可导致阻塞性睡眠呼吸暂停综合症(obstructive sleep apnea syndrome，OSAS) 的发生，近年国内该类患者要求行悬雍垂腭咽成形术(uvulopalatopharyngop lasty，UPPP) 的人数呈上升趋势。因OSAS患者咽腔狭小、术野显露差、血运丰富、出血多，损伤大，术中、术后并发症较多，严重的围手术期并发症可致患者死亡，故UPPP 手术麻醉安全性差。如何减少术中出血，方便术者操作，防止术中、术后并发症发生，提高术中麻醉的安全性是急待研究解决的问题。近期我们将控制性降压( Induced hypotension,IH) 引入UPPP术中，现将观察结果报道如下。

1　对象和方法
1.1　对象
　　100例OSAS患者随机分为对照组(Control)、控制性降压组(IH)，每组各50例，两组患者均为成年男性，IH组年龄28～51 (38.5±11.3)岁，身高164～180 (172.1±4.7)cm，体质量68～105 (86.4±8.8)kg，ASA 分级II～III；对照组年龄30～48(39.1±8.4)岁，身高169～178 (174.2±5.1)cm,体质量70～106 (88.9±10.5) kg，ASA分级II～III。IH 组与对照组年龄、身高、体质量对比均无显著差异。
1.2　方法　
1.2.1　OSAS 分型
　　患者入院后均行夜间7h 动态多导睡眠监护仪(polysomnography monitoring) 监测,参数包括：呼吸暂停指数(apnea index，AI)、低通气指数(hypoventilation index，HVI)、呼吸紊乱指数(respiration vortical index，RVI)、鼾声指数( snoring,Snor)、最长呼吸暂停时间(apnea time，AT)、最长低通气时间(hypoventilation time，HVT )、清醒时脉膊氧饱和度(waken oxygen saturation，SpO₂w)、睡眠中最低脉膊氧饱和度(lowest oxygen saturation in sleeping，SpO₂ LS)、睡前血压(BPW-S，BPW-D)、睡眠中最高血压(BPS-S，BPS-D)、心律失常类型、次数，根据上述结果并结合纤维喉镜检查情况，诊断患者的OSAS 类别、程度。
1.2.2　术前准备
　　对照组、IH 组患者术前30min im东莨菪碱0.3 mg；两组患者静脉输液通道均选择上肢；监测患者收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、平均动脉压(MAP)、心电图(ECG)、心率(HR)、脉搏氧饱和度(SpO₂) 变化。
1.2.3　麻醉诱导
　　对照组：异丙酚1.5～2 mg•kg^-1，芬太尼2～3μg•kg^-1，维库溴铵0.10～0.12mg•kg^-1；IH 组：异丙酚1.5～2 mg•kg^-1，芬太尼2～3μg•kg^-1，维库溴铵0.12～0.15mg•kg^-1，佩尔地平0.2～0.4mg。
1.2.4　麻醉维持
　　对照组：采取静、吸复合全麻，诱导后30 min 分次追加芬太尼至5μg•kg^-1，安氟醚(Enflurane)或异氟醚( Isoflurane)低流量紧闭式吸入(O2••1.0 L•min^-1，Enflurane 2.0 Vol%～3.０Vol%或Isoflurane 1.5Vol%～2.0Vol%)，间隔30～45min iv 异丙酚10～20 mg。根据血压水平，控制输液速度及容量，是否输入贺斯(HAES-teril 6% )、血定安(Gelofusine) 依血压、出血情况选择。当术中平均动脉压较高时，静注佩尔地平0.2～0.4mg•次^-1予对症处理。
IH 组：采取控制性降压全麻，即静、吸复合全麻+控制性降压。方法：①静吸复合全麻方法同对照组；②血液稀释(hamodilution)、扩容
诱导插管后1～1.5h内，快速输注乳酸林格氏液(平衡盐液) 1000mL + 贺斯或血定安500 Ml；③控制性降压方法：在充分扩容基础上，间断静注佩尔地平0.2～0.4mg或(和)艾司洛尔0.5 mL•kg^-1或利喜定(Urapidil hydroch loride ) 12～25mg•次^-1，去氨升压素(Desmop ression，弥凝)80mg缓慢滴注; ④降压标准：以平均动脉压为标准，术前动脉血压正常或轻度升高患者,在心率60～70min^-1基础上术中维持平均动脉压9.8～10.0kPa(70～75mmHg)；术前高血压患者，术中平均动脉压维持在术前70%水平，一般维持平均动脉压以11.3～12.0 kPa (85～90 mmHg) 为宜。
1.2.5　手术情况
　　观察组、对照组患者均行UPPP或(和)扁桃体切除术，咽部显露均选用美国产深部咽喉开口器。术野显露、清晰满意度分为I-IV级：I级为差;II级为一般；III级为较好；IV级为满意。记录：诱导前、插管后5 min、术始、术始后1h 时、2h时、术毕时的平均动脉压、心率; 术中出血量、手术时间、术中显露清晰满意度等指标。
统计学处理：观察数据采用美国SPSS 统计软件完成，以±s表示，采用student's 配对t检验，P<0.05存在差异，P<0.01为有显著差异。<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />

2　结果
2.1　多导睡眠监测结果IH组、对照组患者多导睡眠监护仪监测结果见表1。
　　除IH 组鼾声指数与对照组存在差异(P<0.05)外，上述各指标两组间均无显著差异。
2.2　术中循环变化情况
　　平均动脉压变化情况：诱导前IH 组MAP 与对照组无差异，而插管后5min、术始、术中1h，2h 时MAP 均较对照组显著降低(P<0.05或P<0.01)，而对照组术中MAP 始终维持较高水平，波动较大。术毕两组MAP 水平趋于一致，均较术中明显升高(见图1)。
　　心率变化情况：诱导前两组心率无差异; 插管后5 min 两组HR 均较诱导前明显升高(P<0.01)，但IH组HR 升高较对照组明显降低(P< 0.05)；术始后1h，2h 时两组HR 均降低，但两组间HR 仍维持显著差异(P<0.05)；术毕时两组HR 显著回升(P<0.01)，并趋于一致。
2.3　术中出血量、术野显露、清晰满意度、手术时间
　　使用控制性降压后，IH 组术野清晰满意度(I-IV)较对照组明显提高(P<0.01)；IH 组术中出血量较对照组明显减少(P<0.01)，但个体间差异较大，且受术中咽腔显露情况、切除组织范围大小等因素影<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />

响；IH 组手术时间较对照组明显缩短(P<0.05，表2)。

3　讨论
　　近年国内、外关于UPPP 术麻醉研究报道渐多,指出：术中、术后麻醉并发症较多，安全性差，尚未形成安全、有效的麻醉方法。
　　本研究发现控制性降压应用于UPPP 术中，具有以下优点：①控制性降压明显减少术野出血，使术野清晰，方便术者操作，缩短手术时间^[3-5]，减轻因手术创伤导致的术后咽部肿胀，避免了围手术期严重并发症的发生，提高了手术麻醉的安全性。②长期夜间频发的呼吸暂停导致缺氧、CO₂潴留，造成部分患者术前高血压、心肌肥厚、心肌缺血、心律失常等,控制性降压可降低OSAS 患者外周血管阻力(PVR)。外周血管阻力降低、心率减慢，不仅使左室舒张末压(LVDEP) 降低，心肌耗氧量减少，同时，还增加心室肌跨壁压，改善“高心病”患者缺血心肌氧供，增强心肌收缩功能，改善重要脏器氧供、需平衡^[6,7]。③OSAS 患者因长期缺氧刺激，导致机体“高血红蛋白症”，血液粘稠、血管内容积减少，使患者抗休克能力降低。若不行控制性降压，则术中出血较多，极易发生因失血过多导致低血压、休克的出现，尤其是术前存在“高血压”的患者则危害性更大，该问题应引起重视。
　　控制性降压对OSAS患者益处颇多，但其前提必须先行血液稀释、充分扩容，不仅可提高机体的抗休克能力，同时，还可降低血液粘稠度，改善组织血液灌注，恢复重要脏器血氧供、需平衡^[8,9]。在充分扩容基础上，术中采取分次静注佩尔地平或(和)艾司洛尔或(和)利喜定的方法行控制血压，方法简便，易于实施,术后无“血压反跳”现象。静脉输液通道选择双上肢，优点在于药物循环时间短、起效快，便于控制性降压的实施。弥凝可明显提高凝血因子D活性，改善血小板功能，增强机体的凝血机能，明显减少术中出血，同时，该药有轻度降压作用，可有效配合控制性降压的实施，该药应用于OSAS患者手术中值得推荐^[10]。
　　本结果显示：控制性降压应用于OSS术中，优点明显、作用可靠，其手术麻醉管理安全性较已往有明显提高，因本研究样本数量有限，所得结论还有待今后临床实践进一步验证。

参 考 文 献:
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