ABSTRACT<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />

Objective: To compare the ability of the bispectral index (BIS), target propofol effect-site concentration (CtPROP), predicted propofol effect-site concentration (CePROP), and hemodynamic parameters to measure patient responsiveness during anesthesia with propofol and remifentanil.
Methods: Forty patients were randomly allocated to one of four groups (0,2,4,6ng•ml^-1 remifentanil) to receive graded CePROP and predicted effect compartment controlled remifentanil (CeREMI). At each step, the ability to respond to verbal command using the Observer's Assessment of Alertness/Sedation Scale (OAA/S), eyelash reflex (LOR_lash) , and electrical titanic noxious stimulus (LOR_tetanus) were compared against BIS, CtPROP, CePROP, Systolic blood pressure (SBp), Diastolic blood pressure (DBp), Mean blood pressure (MBp) and Heart rate (HR). Correlation coefficient and sensitivity/specificity ratio were calculated.
Results: BIS, CtPROP, CePROP, SBp, DBp and MBp correlated well with modified OAA/S. BIS correlated well with CtPROP/CePROP. Correlation of hemodynamic parameters and CtPROP/CePROP were less significant. Increasing CeREMI increased BIS at LOR_lash and LOR_tetanus, while decreased CtPROP and CePROP.
 Conclusion: Although BIS, CtPROP were influenced by remifentanil during propofol administration, Correlation coefficients between OAA/S remained accurate.
Key words: Bispectral index (BIS); Target propofol effect-site concentration (CtPROP); Predicted propofol effect-site concentration (CePROP); Modified observer's assessment of alertness/sedation scale (MOAA/S)
Corresponding author: Yu-guang Huang, MD; E-mail:huangyg@csc.pumch.ac.cn

脑电双频谱指数（Bispectral index, BIS）可以测定麻醉的催眠部分。与其它脑电参数比较，A-2000BIS监护仪计算的BIS指数监测麻醉药对大脑作用具有较高的灵敏度和特异度^[2]。
　　在评估病人对言语指令反应和触觉反应时，BIS对镇静深度的预测性很高。而且不受某些麻醉药在麻醉初始期出现的EEG假性觉醒（pseudoarousal）现象的影响。早期BIS的临床研究表明，BIS能应用于预测异氟醚、异丙酚加氧化亚氮和异丙酚加阿芬太尼时对切皮刺激的肢动反应^[1]，但依赖于所使用的麻醉药。当使用催眠药异丙酚和异氟醚为主要麻醉药时BIS与切皮时肢动反应相关性好，但如果使用大剂量阿片类镇痛药则相关不明显。虽然，已有研究证实雷米芬太尼与异丙酚的相互协同作用^[2]，阿片类药物对BIS监测不同刺激反应准确性的影响仍旧处于激烈讨论中^[3-6]。Struys等(2003)采用雷米芬太尼与异丙酚靶控输注，观察诱导期病人对各种刺激的反应时BIS的变化。结果表明BIS预计病人对强直刺激反消失应的预计概率（Prediction Probability_tetanus，Pkte_tanus）为0.95，需要注意的是不同雷米芬太尼浓度时（0ng•ml^-1、2ng•ml^-1、4ng•ml^-1），50%病人对强直刺激无反应的BIS指数并不相同，分别为44、75、90，这是由于病人所需催眠药量的降低，使得大脑对EEG反应变得很小。因此在联合使用阿片类药物与催眠类药物麻醉时，BIS能否准确反应催眠深度值得探讨。
　　此外由于大量研究对“闭环式”麻醉发生了兴趣且许多报道证实了其临床可行性，而且不止一个研究表明闭环系统将改善麻醉质量。闭环系统一个关键点是在多种药物联合麻醉时找到准确反应麻醉各个组成部分的变量，因此评价BIS在阿片类镇痛药与催眠药联合麻醉时能否准确反应催眠深度具有临床意义。

材料和方法<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />

2004年3月～2004年5月，40名于北京协和医院择期行全麻开腹手术的男性病人签署《知情同意书》后参加了这项研究。病人入选标准：男性、年龄18～60岁、ASA分级I级～II级、体重指数20～30之间。排除标准：严重心、肝、肾、中枢神经系统、内分泌系统疾病，嗜烟(每日平均≥20支，10年)、嗜酒(每日平均摄入酒精量≥80g，10年)。按手术顺序由电脑产生随机数字，40例病人随机分入以下4组：
　　(1)组1：安慰剂组(雷米芬太尼效应室靶浓度[CeRemi]=0ng.ml^-1)；
　　(2)组2：雷米芬太尼2ng•ml^-1组(CeRemi=2ng•ml^-1);
　　(3)组3：雷米芬太尼4ng•ml^-1组(CeRemi=4ng•ml^-1);
　　(4)组4：雷米芬太尼6ng•ml^-1组(CeRemi=6ng•ml^-1).
    病人入室后，进行BIS-XP(Aspect Medical System, Inc, Newton, MA)、心电、无创血压、指氧监测，建立静脉通路，给予0.9%的林格氏液持续输注，输液速率大约40ml•ml^-1。稳定5分钟后记录BIS、收缩压(SBp)、舒张压(DBp)、平均动脉压(MBp)、心率(HR)和改良OAA/S评分(Modified Observer's Assessment of Alertness/Sedation Scale, 表1)^[12]的基础数值。随后所有病人按预先组别开始雷米芬太尼效应室靶控输注(TCI-II型注射泵，北京思路高高科技发展有限公司，北京，中国)，安慰剂组用0.9%生理盐水替代。10分钟后开始给予异丙酚靶控输注(Graseby 3500 TCI注射泵，佳士比医疗仪器有限公司，英国)，同时记录上述指标。异丙酚起始浓度均为1.5ug•ml^-1，此后每4分钟增加0.5ug•ml^-1，直至改良OAA/S评分为1分。随后给予强直刺激(50mA，100Hz，2秒，图1-B)13，直到病人对刺激有意识的反应消失为止。有意识的反应定义为给予强直刺激后，病人面部出现痛苦表情或者四肢挣扎。实验过程中若病人出现呼吸抑制，则给予手控辅助呼吸以维持病人通气和氧合，直至实验结束。
　　BIS XP电极(Aspect Medical Systems, Inc., Newton, MA)贴于病人额头的右侧(图1-A)，实验中，BIS扫描速率设置为15秒，采样单元为2.2秒。无创血压测量间隔为2分钟。记录每个临床目标(改良OAA/S评分、眼睑反射消失、对强直刺激反应消失)出现7秒后的BIS指数(BIS XP比较3个采样单元的EEG特点，故BIS指数滞后约7秒)，临床目标出现即刻异丙酚靶效应室浓度(CtPROP)、异丙酚效应室浓度计算值(CePROP)，以及病人HR、SBp、DBp和MBp。
    统计分析：通过方差分析(GLM过程)比较4组病人人口统计学特征。通过方差分析比较眼睑反射消失(LOR_lash)、对强直刺激反射消失(LOR_tetanus)时4组BIS、CtPROP、CePROP均数间是否存在统计学差异。通过概率单位分析法分别计算各组内使得50%(ED₅₀)/95%(ED₉₅)病人LOR_lash及LOR_tetanus时BIS、CtPROP、CePROP。计算了上述变量LOR_lash及LOR_tetanus灵敏度和特异度相加之和最大时的截点值。采用双变量线性相关分析各组内BIS、CtPROP、CePROP、HR、SBp、DBp和MBp与改良OAA/S评分的相关性，计算相关系数。计算各组内BIS、HR、SBp、DBp和MBp分别与CtPROP、CePROP的相关系数。差别有统计学意义的P值设定在0.05，分析软件为SPSS10.0与Stata7.0。

结果<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />

40名ASA I～II级的男性病人参加了研究，每组10人，无病人退出实验，所有病人数据均纳入统计分析。4组病人基本情况（±s）列于表2。采用双变量线相关分析各组内BIS、CtPROP、CePROP、HR、SBp、DBp和MBp与改良OAA/S评分的相关性，计算相关系数（表3）。除了HR外，各组内其余各项指标：BIS、CtPROP、CePROP、SBp、DBp、MBp均与改良OAA/S评分显著相关。其中BIS、SBp、DBp、MBp随病人催眠深度的增加呈正相关。其中BIS、SBp、DBp、MBp随病人催眠深度的增加呈正相关，而CtPROP、CePROP则与病人催眠深度呈负相关。以上结果说明BIS、CtPROP、CePROP、SBp、DBp、MBp均可良好反应雷米芬太尼与异丙酚麻醉诱导期催眠深度改变。
    通过两两比较法（SNK）比较眼睑反射消失（LOR_lash）、对强直刺激反应消失（LOR_tetanus）时4组BIS、SNAP、CtPROP、CePROP均数间是否存在统计学差异。结果列于表4～6，随着雷米芬太尼剂量增高，异丙酚用量减少（Mean_CtPROP、Mean_CePROP减低），而Mean_BIS增高。血流动力学参数（SBp、DBp、MBp、HR）人群间变异较大，上述比较无意义，故未作分析。
    通过概率单位分析法分别计算各组内使得50%（ED₅₀）/95%（ED₉₅）病人LOR_lash及LOR_tetanus时BIS、CtPROP、CePROP（表7～表9）。结果表明随着雷米芬太尼剂量的增加，使得病人LOR_lash及LOR_tetanus异丙酚用量减少，表现为CtPROP、CePROP的ED₅₀及ED₉₅减低，而BIS、SI的ED₅₀及ED₉₅增高。值得注意的是特定临床目标出现时，各组间BIS、CtPROP、CePROP的95%CI均有不同程度的重叠，BIS重叠程度最小。
    统计学分析计算了LOR_tetanus时BIS、CtPROP、CePROP灵敏度与特异度相加之和最大时的截点值（表10）。
　　以上结果说明BIS、CtPROP、CePROP、SBp、DBp、MBp均可良好反应雷米芬太尼与异丙酚麻醉诱导期催眠深度改变，但随着雷米芬太尼剂量的增加，使得病人LOR_lash及LOR_tetanus时异丙酚用量减少，故BIS增高。因血流动力学参数（SBp、DBp、MBp、HR）人群间变异较大，不宜分析，故未计算ED₅₀、ED₉₅以及灵敏度与特异度。
    采用双变量线性相关分析各组内BIS、HR、SBp、DBp和MBp与催眠药物剂量的关系，结果表明BIS、SBp、DBp、MBp与CtPROP及CtPROP（表11、表12）呈显著负相关，HR与催眠药物剂量相关性较差。