A Clinical Study on Anesthesia for Laparoscopy in Children
朱慧英  高永杰 
首都医科大学附属北京儿童医院麻醉科，北京100045
Hui-ying Zhu, Yong-jie Gao
Beijing Children's Hospital, Capital University of Medical Sciences, Beijing 100045, China<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />

ABSTRACT

　Objective: To observe the respiratory and hemodynamic changes in children undergone laparoscopic operation.
　Methods: Three groups of children, ASAⅠ～Ⅱ, were involved in this study. In Group I, 30 cases of neonate with megacolon were anesthetized with general anesthesia, controlled ventilation and combined with epidural block. In Group II, 20 children aged 4-12, were undergone varicosity exploration under spontaneous breathing general anesthesia combined with epidural block. 6 cases in Group III (aged 4-12) were undergone lower abdominal laparoscopic operations under basal anesthesia with epidural block. In all the cases, HR, BP, pH, PetCO₂ and PaCO₂  were measured before induction, 10 minutes after epidural block and 10, 20, 40 minutes after abdominal carbon dioxide insufflation.
　Results: There are both respiratory and hemodynamic changes in all groups after abdominal carbon dioxide insufflation with PetCO₂ and PaCO₂ increasing. In group I, the airway peak pressure (PP) was increased obviously but the hemodynamic changes remained normal. The respiratory and circulatory changes in group III was normal, but in group II the PetCO₂, PaCO₂ and pH changed obviously.
　Conclusion: Laparoscopic operation could cause temporary respiratory and hemodynamic disorders in children. Controlled ventilation in general anesthesia can lighten or eliminate the hyper-carbon dioxide caused by spontaneous breathing. Basal anesthesia with epidural block can be used in elder children or in short term laparoscopic operation.
　Key words: laparoscope; child; ventilation; epidural block
　Corresponding author: Yong-jie Gao; E-mail: gaoyongjie@hotmail.com

　　小儿腹腔镜手术开展尚不广泛，由于它的特殊操作及小儿的解剖和生理特点, 各器官发肓尚不成熟，可能给麻醉管理带来许多困难。至2003年5月我院完成腹腔镜手术大约800余例，实施手术包括新生儿幽门环肌切开、新生儿胆道成型、巨结肠根治术、隐睾固定术、精锁静脉曲张结扎术、肾切除、脾切除、阑尾切除、肠重复畸形切除术等。就其中部份病例研究做一介绍，为临床工作提供参考。

麻醉方法<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />

　　术前用药：新生儿术前半小时肌注阿托品0.1mg、Vitk₁10mg;小于一岁婴幼儿术前半小时肌注阿托品0.01mg•kg^-1、非那根1mg•kg^-1; 大于一岁的儿童阿托品0.01mg•kg^-1、杜冷丁1mg•kg^-1、非那根1mg•kg^-1。
　　第I组:新生儿≤3月，巨结肠手术30例，入室后静脉给予芬太尼3μg•kg^-1，万可松0.1mg•kg^-1，异丙酚2～3mg•kg^-1。气管插管后控制呼吸，潮气量=10mg•kg^-1，吸：呼=1：2。然后侧卧位行硬膜外穿刺，穿刺成功后给予0.25-0.375%布比卡因和1%的利多卡因合剂0.5mg•kg^-1（表1）。
　　第II组: 年龄4-12岁,下腹部腔镜手术20例，给予芬太尼3μg•kg^-1，异丙酚气管插管后,保留自主呼吸,再复合硬膜外阻滞（表2）。
　　第III组：年龄4-12岁,下腹部腔镜手术6例，静脉给予基础麻醉药安定0.25mg•kg^-1氯胺酮2.5mg•kg^-1。入睡后行硬膜外穿刺（表3）。
　　监测：心率（HR）、平均动脉压（MAP）、呼末二氧化碳（PetCO₂）、气道峰压（PP）。较大儿童行有创监测并测血气。分别在入室气管插管后、硬膜外穿刺后、气腹中10、20、40分钟及腹腔放气后10分钟各时间点记录上述指标。
　　上述数据与硬件膜外穿刺后基础值比较进行t检验。P＜0.05为显著差异。

结  果

　　三组患儿气腹前后未出现低氧血症。
　　三组患儿气腹后与组内基础值比较，HR、MAP、BP均显著增加，以II组增加最为明显。
　　气腹中PetCO₂及PaCO₂三组均有明显增加，以II组最显著，pH明显增加。
　　第III组患儿气腹中呼吸循环变化与I、II组相似，PetCO₂ , PaCO₂仍在正常范围内。

　　　　　　　　　　　　　　　讨  论
　　尽管腹腔镜手术的创伤小，术后恢复快等优点存在，但由于腹腔镜的特殊操作以及小儿解剖生理特点，腹腔镜手术对患儿生理影响较大。这种影响与腹腔内气腹，CO₂气腹及体位有关。生理干扰的程度与患者年龄、心肌功能及麻醉方法有关。
　　腹内充气的机械作用使腹腔内压力增高，压力直接作用于膈肌使之上抬，致肺总容量减少，胸腔内压增高，肺顺应性下降，分钟通气量下降，功能残气量下降，而呼吸死腔相对增加，造成呼吸作功增加，CO₂排出困难。CO₂是气腹的首选气体，它溶解性高，易被吸收。有报告CO₂气腹中随气腹压力的增加，PetCO₂有上升趋势，在相同的气腹压力下CO₂吸收达高峰后，不再随时间的延长而增加。本研究中气腹20分钟后PaCO₂最高，气腹压上升随时间的延长PaCO₂不再增加。
　　小儿，尤其新生儿、婴幼儿，其各系统发育不成熟，特别是呼吸循环系统。气道狭窄易梗阻，肺表面活性物质少，肺泡发育差，功能残气量较成人少，呼吸储备低，气腹中易受影响。婴幼儿以腹式呼吸为主，气腹对隔肌的压迫越为显著，表现为气道压明升高。
　　气腹对心血管影响不一。腹压升高，可使心脏充盈压升高，回心血量增加。如腹内压过高，回心血量下降。有报道成人在15mmHg的腹内压下血液动力学其它指标无显著变化。小儿心血管系统发育不成熟，心肌结构不同于成人。心肌顺应性差。本研究中腹内压在12～14mmHg范围内，心血管反应明显变化。本研究中尚未发现气腹过程中心律异常发生。
　　选择20例4～12岁患儿行下腹部腹腔镜检查，实施全麻后保留自主呼吸。气腹中心率、MAP、PetCO₂、PaCO₂明显升高，pH下降明显，保留自主呼吸，使相对死腔增加，全麻后对呼吸抑制，更使CO₂蓄积，排出困难。
　　选用基础加硬膜外阻滞，气腹中的呼吸循环也受到影响，但变化不显著。本组患儿未行气管插管，呼吸死腔较全麻插管要小。另外，年龄较长的儿童代偿功能可能较婴幼儿为好。
 　　　　　　　　　　　　　　结  论
　　小儿腹腔镜检查可安全进行，气腹压维持12～14mmHg对小儿循环有影响，使气道压、心率、血压气腹后明显升高，它不随时间延长而增加。全麻插管保留自动呼吸易出现CO₂蓄积应给予辅助。对年长儿及较短时间手术可选用基础加硬膜外阻滞。<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />

参 考 文 献
1. Junghans T, Bohm B, Grundel K, et al. Effects of pneumoperitoneum with cardon dioxide, argon, or helium on hemodynamic and respiratory funtion. Arch Surg,1997;132:272-278
2. Goodale KL, Beebe DS, McNevin MP, et al. Hemodynamic, respiratory and metabolic effects of laparoscopic choleystectomy. Am J Surg, 1993;166:533-  537
3. 彭伯祥，高兴蓉. 全麻下腹腔镜妇科手术气腹对呼吸循环的影响. 临床麻醉学杂志 1995;11:113
4. 姜桢，金翔华，葛金花.经腹腔镜手术的麻醉，国外医学麻醉学与复苏分册 1993;14:28
　　朱慧英, 首都医科大学附属北京儿童医院麻醉科主任医师，亚太地区小儿麻醉医师协会会员，中华医学会事故鉴定专家库成员，本刊常务编委。曾参加《婴幼儿麻醉学》、《实用儿科学》等多部专著的撰写工作，发表文章多篇。<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />