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APACHEⅡ Scoring System Used in SICU to Improve the Quality of Nursing

叶向红 李维勤 江方正 张理想 彭南海

Ye Xiang－hong，Wei－qin Li，Fang－zheng Jiang，Li－xiang Zhang，Nan－hai Peng

ABSTRACT

　　Objective：To evaluate the use of APACHEⅡ scoring system in a surgical intensive care unit by nurses，in order to improve the quality of nursing and the management of critically ill patients.

　　Methods：From 2001，the APACHEⅡ scoring system was introduced to our SICU，and all patients were evaluated by nurses at 24 h，72 h，1 week and every week thereafter after the admission to SICU. Special nursing care was provided if the APACHEⅡ score was greater than 12.

　　Results：After the introduction of the APACHEⅡ scoring system，the incidence of intubation，mental disorders，bedsore and deep venous thrombosis was decreased. The rate of satisfaction by doctors and patients was elevated.

　　Conclusions：APACHEⅡ scoring system is useful in SICU to improve nursing care and management of critically ill patients.

　　Key words：APACHE Ⅱ；Surgical intensive care unit （SICU）；Quality of nursing.

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　　近年来，由于手术技术的进步和围手术期器官功能支持技术的发展，高危病人接受外科手术的比例正在不断增加^[1]，而外科重症监护病房（surgical intensive care unit，SICU）是外科重症和高危手术后病人集中收治的场所，是保证外科危重病人成功救治的重要单位。SICU病人病情变化快，随着循证医学的发展，对危重病人的管理呈现系统化、规范化，自1985年以来，急性生理功能和慢性健康状况评分系统Ⅱ（acute physiology and chronic health evaluation II，简称 PACHEⅡ）^[2]被广泛用于临床，用来评价疾病的严重程度和预测病人的预后或死亡的危险性。尚无将APACHEⅡ评分系统应用于危重病人的护理管理的报道。APACHEⅡ是APACHE的修正版本，由急性生理参数、慢性健康状况、年龄等组成。分值范围为0～71，分值越高病情越重。我科SICU自2001年1月至2005年12月用APACHEⅡ对入SICU的3913例病人进行评分与护理管理，取得了满意的效果。

　　一、材料与方法

　　1.患者入选与分组

　　自2001年1月～2005年12月年间收住SICU病房的全部病人，共3913例，其中男2247例，女1666例，平均年龄58±27.52（0.5～93岁）。在病人入SICU后的24 h内、72 h、一周进行APACHEⅡ评分，并将评分结果记录于护理评估单，评分由专人进行。根据APACHEⅡ评分结果分为两组：APACHEⅡ<12分的分入常规监护组；APACHEⅡ≥12分者进入加强监护组。

　　2.根据评分分值不同采取的护理措施

　　（1）常规监护组：采取以往常规的ICU内监测护理措施。

　　（2）加强监护组：对APACHEⅡ评分≥12分的病人在常规监护的基础上采取一系列加强监护措施。

　　a.人员加强：建立登记本，将评分分值列入交班常规，对APACHEⅡ≥12分的病人重点交班，并安排能力较强的、在监护工作两年以上的护士分管，加强病情观察，采用12 h工作制，对评分中得分较高项进行重点交班。

　　b.设立人工气道护理小组（airway care team，ACT）由4名大专以上护士组成，均经过专门培训，每班一人，专职进行APACHEⅡ评分≥12分病人的呼吸道并发症的预防护理、呼吸机的管理、人工气道的管理。气道护理具体内容包括：①指导深呼吸运动>100次协助，鼓励做咳嗽运动>10次；②行胸部物理治疗，帮助排痰，床上坐起或侧卧拍背1/2 h，夜间1/4 h，无力咳痰病人则经口鼻吸痰；③根据情况采用持续加热湿化吸氧和间断雾化吸入法，并常规加入盐酸氨溴索帮助痰液排出；④人工气道病人护理中严格无菌操作，严防医院获得性肺炎的发生；⑤改进吸痰管和吸痰方法。

　　c.严密病情观察和记录，至少1/h记录生命体征的变化，一律用输液泵严格控制输液速度，用尿量计精确记录每小时尿量，维持水电解质平衡。

　　d.采取压疮的预防措施，包括，①变换体位1/2 h，②助理护士帮助病人抬臀运动、活动四肢2/d，③会阴护理2/d，④每次擦身后在骶部、背部、关节内侧涂抹强生婴儿爽身粉，⑤骨突部位垫减压垫、纸尿布等预防压疮等护理并发症的发生。

　　e.施行降低ICU精神障碍的发生的具体措施^[3]：将APACHEⅡ评分≥12分病人列入具有发生精神障碍高危因素组，进行精神障碍的重点观察，制定相应的护理措施，加强监护；规范了ICU内镇静剂的使用^[4]，用Ramsay氏分级标准对使用镇静剂的病人进行镇静程度的评分，以达I I～I V镇静效果^[5]；并设计了一种约束带^[6]努力以避免ICU病人谵妄所造成的自行拔除各种导管等危害。

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　　f .施行DVT预防规范：建立并施行深静脉血栓（deepvenous thrombosis DVT）预防规范，预防DVT的具体措施：①尽量不从下肢输液，左下肢禁止输液，特殊情况自右下肢输液时，梯度抬高右下肢15～30o；②自行活动能力低下者双下肢抬高15～30o或穿弹力袜；③协助或指导病人活动四肢各个关节3次/d，至少10下/关节/次；④变换体位1/2～4 h；⑤协助鼓励病人抬臀运动≥80次/d；⑥热水洗脚1次/d，≥5 min/次；⑦每班观察下肢颜色、有无肿胀等变化；⑧血液高凝状态、昏迷、骨盆骨折、腰椎骨折或既往有DVT史的病人使用间歇式梯度压力治疗仪，4次/d，30 min/次，或穿弹力袜；⑨遵医嘱使用抗凝剂，严重感染病人建议医生使用小剂量肝素或低分子肝素预防DVT。

　　（3）护理质量评价标准：将不同分值病人的肺部感染情况、压疮发生率、精神障碍发生率死亡率、深静脉血栓（deep venous thrombosis DVT）作为评判加强监护措施是否有效的质量评价标准。

　　（4）统计分析：各组数据用SPSS11.0进行统计分析，计数资料采用X2检验，数据均以（x±s）来表示。

　　二、结果

　　1. 历年来SICU收治病人人数的变化

　　2001至2002年床位数为12张，2003年2月起床位增加至17张。2001年收治病人总数为654人，2005年收治的病人总数已达1001人，见图1。

　　2. APACHEⅡ评分的变化

　　APACHEⅡ评分（入院24 h评分）：2001年为10.48±6.32（3～38），2002年12.51±5.07（4～33），2003年14.44±7.85（6～38），2004年15.04±7.31（4～46），2005年19.47±8.73（3～42）。2001年至2005年病人的危重程度呈逐年上升趋势，2005年收治的SICU病人APACHEⅡ评分较2001年增加了6.96分，见图2。

　　3. 5年中入SICU病人24 h、72 h、一周时APACHEⅡ评分的变化，见表1。

　　4. 不同分值病人主要并发症发生情况

　　5年中不同分值病人肺部感染、压疮、精神障碍、DV 发生人数，占各分值段病人的百分比（％），死亡人数（死亡率）的变化，见表2。

　　5. 5年中ICU内气道意外发生人数的变化

　　气道意外包括气管导管脱出、移位、堵塞，误吸，气道出血。2001年发生气道意外11人次，2002年为9人次，03、04、05年分别为3、2、1人次。发生的26人次气道意外中，APACHEⅡ评分≥12分的为24人次，竟有2例APACHEⅡ评分<12分。

　　6. 病人满意率，医生满意率

　　2001～2003年病人满意度分别为86.3％、88.2％和91.5％，不合格，2004、2005年分别为98.4％和99.0％，超出了95％的合格标准，2005年与2001年相比满意率增加了12.7％。通过对医生对ICU工作满意度的调查发现除2001年满意度较低外（85.3％），2002年后均呈上升趋势，至2005年已达98.3％，较2001年上升了13％，与病人的满意度有一定的相关性，见图3。

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　　ICU是医院现代化的标志之一，质量是医院管理永恒的主题，ICU护理质量更是大型综合性医院护理质量的重要标志，近5年的实践证明，对ICU内危重病人进行阶段性的APACHEⅡ评分，有利于护士了解病情的严重性和潜在的危险性，大大降低了意外的发生，各项预防处理措施更加及时到位，有助于提高SICU护理工作质量，对于循证护理的发展起到了推动作用。

参考文献

1. 刘大为.外科危重病人管理的特点[J].中国实用外科杂志，2002，22（7）：446－448.

2. Knaus W.A. Draper E.A. & Wagner D.P. APACHE II：a severity of disease classification system[J]. Critical Care Medicine，1985，13：818－829.

3. 叶向红，王晓东，虞文魁. 外科危重病人精神障碍的预防及护理对策[J]. 医学研究生学报，2005，18（5）：241－246.

4. 叶向红.围手术期疼痛的评价方法与护理[J].医学研究生学报，2003，16（8）：636－637

5. Ramsay MA，Savege TM，Simpson BR. Controlled sedation with alphaxalone alphadolone[J].Br Med J，1974，2（920）：656－659.

6. 叶向红，陈月英，彭南海.一种约束带的使用方法[J].中国实用护理杂志，2004，20（3）：61.

7. 金珊. APACHE评分在危重疾病患者的临床应用[J].河北医药，2005，27（5）：355－356.

8. 李林，崔维韵，王才玲.APACHE 评分在外科ICU感染防治中的应用[J].中国危重病急救医学，2003，15（4）：239－240.

9. 江学成.危重疾病严重程度评分临床应用和意义[J].中国危重病急救医学，2000，12（4）：195.