Evidence-Based Medicine and Anesthesiology<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />

苏　帆　Fan Su
山东中医药大学附属医院麻醉科，济南 250011
Departmant of Anesthesiology, Affiliated Hospital, Shandong Traditional Chinese Medical University, Jinan, Shandong, 250011

ABSTRACT

　　Evidence-based medicine(EBM) is one clinical medicine that has developed rapidly in years. EBM`s theoretics and methodology has infiltrated through all aspects of medical decision and clinical practice. This paper has analyzed the interior actuality of EBM in anesthesiological field, and recommended how to practise EBM on anesthesiology, and introduced EBM`s guidelines in clinical anesthetic studies.

　　循证就其字面意义而言应该是依照、遵循证据。循证医学（Evidence-based medicine, EBM）顾名思义是基于证据的医学。法国Pierre Louis医生通过系统的临床观察否定了权威的放血疗法；奥地利Landsteiner发现ABO血型系统，改变了异型输血的错误做法。循证医学一词则是1992年由加拿大Cordon Guyatt领导的研究小组提出的。著名循证医学专家David Sackett对循证医学的定义是：循证医学是指审慎、明确及批判地应用现有最佳证据为每个患者制定诊疗决策。

一、 在麻醉领域中如何实践循证医学
    在过去几百年的麻醉发展史中，人们总是以前人的经验为研究的前提，不断的修正和完善古人的观念和方法，以达到临床实施的目的。这是把个人的经验用于现实的一种过渡。在近代麻醉临床实践中，由于多种麻醉与镇痛药物的发现，给麻醉医生一个广阔的研究与开发麻醉与镇痛方式的天地，使得麻醉理论与实践不断充实和完善，但这仅仅是经验的累积与总结的过程。在近十几年来，随着科学的进步，尤其是计算机技术、信息与互联网的飞速发展，与麻醉相关的各类学科知识高度膨胀，也使麻醉的临床发展发生了由量变到质变的飞跃。各种相关麻醉学术期刊、著作，各种学术团体及区域、国家乃至世界范围内的学术交流层出不穷，经验与研究堆积如山，知识载体浩瀚如海。这就给我们提出一个实际的问题: 作为一个麻醉医生个体(医院、科或个人)如何面对如此庞大的资料与载体，如何评价其效果与真实性？我们常有这样的经验: 某知名专家在某会议或刊物上提出一新的麻醉理念，我们往往会去积极尝试去运用、传播或融为自己的经验，但这种理念的可靠性如何？怎样去印证？问题的提出也就是循证的开始。循证医学首先是研究如何快速地从全世界范围内获取最新的临床宏观证据，并用严格的方法学原则去评价这些证据的可靠性和实用性。
    在现实我国麻醉领域中，麻醉经验依然占有主导地位。区域观念、科室主任或高年专家教授依然是年轻麻醉医生效仿和遵循的主体，偶然年轻医师提出向传统经验的挑战，大多也离不开某某刊物的报道和会议交流的体会。因此EBM的迅速兴起成为必然，它将使临床医学研究和临床实践发生巨大的变化，也是临床医学发展的必然趋势。EBM的发展只是近十年的事情，作为一门学科有着自己的理论体系和内涵。EBM的核心思想是最佳研究证据、临床技能和患者价值观的整合。在麻醉学领域，最佳研究证据即来自与临床相关的研究，特别是以患者为中心的有关临床麻醉与其安全性的研究。临床技能是指运用实践技巧和既往经验对麻醉患者的身体状况、麻醉过程中呈现的问题、相应干预措施的利弊以及患者个人价值观与期望等方面做出判别和处理的能力。
    麻醉循证医学的实践，应包括以下五个步骤：
    1. 根据有关的信息和需要，提出相应的问题；
    2. 搜寻相应解决问题的最佳证据；
    3. 评价该证据的可靠性、缺点和可用性；
    4. 结合临床技能和患者具体(生理、心理、社会的)特点与价值观，应用上述证据；
    5. 评估上述四步的效果、效率和准确性，并设法找出改进的方法。<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />

　　二、如何实现经验医学往循证医学的转变
    EBM是一种思维方法，是一种临床医学的模式，它是相对于经验医学而言的。由经验医学向循证医学转变是21世纪临床医学的一场深刻变革，实现这种转变首先是主观思维的转变。EBM并不排斥个人经验，它要求在临床实践中将个人经验、病人的需求与当前最佳证据结合起来进行医疗决策。在经验医学阶段，临床医生的实践主要以个人经验为主，根据自己的临床实践经验，加上高年资医生的指导，以及教科书与医学杂志上零星的研究报告，以此作为依据来处理病人。这种做法的直接后果是，一些真正有效医学手段，因不为公众所了解而长期未被临床医生使用；而另一些实际无效甚至有害的医疗手段，因从理论上或片面的个人经验推断可能有效而被长期、广泛使用。经验医学使人过多地迷信个别专家的所谓“经验”，而忽略了知识更新，最终可能导致错误的临床决策。
    实践经验医学往循证医学的转变，必须了解EBM的方法学问题，其中最重要的是信息搜寻技术和决策技术，现就以上技术进行简述。
    1、信息搜寻：
    循证医学是基于证据的医学，要基于证据，就必须搜寻和获得证据。国内有关循证医学信息的来源与搜寻方面的文献已有很多，仅按Medline收录的有关麻醉的文献统计，其总数已达百万篇以上。将有关信息来源分级进行检索是较为可行的方法，级别越高，其利用价值亦越高。
    第一级：Cochrane图书馆
    Cochrane图书馆是Cochrane协作网的主要产品。Cochrane协作网对EBM的最大贡献，在于它能生产高质量的系统评价(Systematic review，SR)， Cochrane图书馆是目前最为权威、全面的系统评价资料库。
    第二级：二级医学杂志
    所谓二级杂志(secondary journal)是指那些按照循证医学原则对于原始文献进行分析、综合、评价的杂志。包括Best Evidence，Evidence-Based Medicine，等等。
    第三级：大型权威医学资料库--Medline，Embase，CBM
    第四级：原始杂志
    第五级：临床指南
    第六级：其他医学网站
    第七级：普通网络资源<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />

参 考 文 献
1. 史宗道,李静.循证医学.见:王家良主编.临床流行病学.第一版.北京:人民卫生出版社，2000.
2. BMJ publishing Group. Clinical Evidence，A Compendium of the best available evidence for effective health care. 1 issue. London,BMJ,1999.
3. Sackett DL, Richardson WS, Rosenberg W, et al. Evidence-based medicine.How to practice & Teaching EBM. 2nd editon, London:Cheerchill Livingston, 1997.
4. 李强，谭虹.循证医学.见：李强主编.循证医学.第一版.北京：科学出版社.2001.
5. 王家良.疾病治疗的研究与评价．见：陈敏章主编.中华内科学．第一版.北京：人民卫生出版社．1999，912-913.
6. Friedland DJ，Go AS，Davoren JB，et a1．Evidence-based medicine：a framework for clinical practice.New York:Lange,2000.
7. Sackett DL，Rosenberg WMG, Gray JAM，et a1．Evidence-based medcine: What it is and what it isn't．BMJ．312：71-2,1996．
8. Cross R．Making clinical decisions：an approach to clinical decision making for practicing Physicians．Philadelphia:American college of physicians．1997.<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />

　　苏帆，男，1962年出生，山东大学医学硕士，副主任医师，山东中医药大学附院麻醉科主任。专业方向：麻醉介入治疗、中药镇痛、应激反应调控。