Anesthetic management for the operation of coronary artery bypass graft<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />

ABSTRACT

　　Two hundred and five patients were anesthetized for the operation of coronary artery bypass graft (CABG), of which51.2% were suffered from hypertension and 12.1% diabetes mellitus. Etomidate, γ-OH, midazolam, fentanyl and pavulon were given intravenously for induction. The anesthesia was maintained by continuous infusion of high-dose fentanyl(50μg/kg) and intermittent inhalation of Enflurane. Nitroglycerin or nitroprusside was given for control of hypertension. For diabetic patients, no glucose was infused and insulin was given to control the blood sugar level below 11.2mmol/L(20Omg/dl).
Key words  Coronary artery bypass graft; Anesthetic management

随着人们认识的提高，行冠状动脉搭桥术的病人逐年增多。冠状动脉搭桥术病人多为老年病人，并常常合并有高血压、糖尿病等^[1]，所以麻醉难度较大，在处理上有其特点。现将我院1990年8月-1997年8月间施行的205例冠状动脉搭桥术的麻醉处理报告如下。

资料和方法

一、一般资料
　　本组病人 205 例，其中男 176 例，女 29例。年龄 36-73 岁，平均 57.60 士 9.80 岁。体 重 46-92 kg，平均 71.10 土 12.40kg。全组中有心绞痛者 184 例，其中不稳定型心绞痛者 126 例，有心肌梗塞史者 96 例 ( 占 46.8%)。术前有高血压史者为 105 例 (51.2%)，合并糖尿病者 25 例 ( 占 12.1%)。术前心功能分级 (NYHA)：I 级 32 例，II级 87 例，III级 65 例，IV级 21 例。左室射血分数 (EF)>50% 者 115 例，40%-49% 者 64 例，<40% 者 26 例。
二、麻醉处理
　　吗啡 0.2mg/ kg，东莨菪碱 0.3mg，麻醉前半小时肌肉注射。入手术室后面罩吸氧，监测心电图，局麻下穿刺桡动脉。麻醉诱导：在血压监视下进行，用药主要有两种方法：①静注安定0.1-0.2mg/kg 或咪唑安定 0.15-0.2mg/ kg，芬太尼 10-20 μg/kg，血压高病人加用氟哌啶 0.1-0.2mg/kg。②静注γ-OH 30-50mg/kg，乙托咪酯 0.2-0.4mg/ kg，芬太尼 5-10 μg/kg 。肌肉松弛药主要用潘库溴铵 0.15-0.2mg/kg，部分心率快 (> 90 次 / 分 ) 病人则改用哌库溴铵 0.15-0.2mg/kg。面罩通气，肌松后置入气管内导管，麻醉呼吸机通气，潮气量 10-15 ml/kg，频率 10-12 次 / 分。穿刺颈内静脉测中心静脉压 (CVP)，并监测血气、电解质、血糖等。麻醉维持：静脉持续点滴芬太尼 30-60 μg/kg，潘库溴铵 0.15-0.2mg/kg 或哌库溴铵 0.1-0.15mg/kg。间断吸入安氟醚 (1.0%-1.5% )辅助。部分病人静脉复合安定、氟哌啶等。

麻醉后对高血压或不稳定型心绞痛病人均静脉点滴硝酸甘油 (1-3 μg•kg^-1•min^-1) 或硝普钠 (0.5-2 μg•kg^-1•min^-1)。术中根据血压、CVP、尿量输入乳酸林格式液和 5% 葡萄糖 (10-15m1•kg^-1•h^-1)。本组除10例在非体外循环下手术外，其余均在中度低温体外循环下完成搭桥术。
　　体外循环时间平均为132.6士71.4分。升主动脉阻断时间平均86.3士42.4分。开放升主动脉后心脏自动复跳86例(42.0%)，电击复跳119例(58.0%)。体外循环后对年龄大于65岁和心功能III级以上的82例病人采用多巴胺(2-8 μg•kg^-1•min^-1)或肾上腺素(0.05-0.1 μg•kg^-1•min^-1)辅助，将动脉平均压维持在8.5kPa以上。体外循环后有21例病人心肌收缩无力，血压难维持(动脉平均压小于8.OkPa)，进行二次全心转流或左心转流，将动脉平均压稳定在8.OkPa以上，有6例脱机困难者经用主动脉内球囊反搏后停机。本组无麻醉死亡。<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />

讨　论

　　冠状动脉搭桥术病人麻醉前用药量应偏重，以达到充分镇静。我们除常规肌注吗啡、东莨菪碱外，对紧张病人入手术室前1小时口服速可眠0.1g，对心绞痛频繁发作者，术前胸前贴硝酸甘油膜。监测心电图很重要，冠心病病人病情变化最先反应在心电图上，麻醉中应持续严密监测。本组中8例病人入手术室后主诉胸闷或心前区压榨痛，同时心电图ST段下降或抬高2mV。经立即面罩吸氧、静注安定 10mg 后有3例好转，另5例又经 静脉滴注硝酸甘油10-15分钟后消失，心电图ST段回到基线。
　　冠心病病人的矛盾在保持氧供氧耗的平衡上^[2]。麻醉诱导应力求平稳，尽量避免心肌氧耗的增加。心动过速和血压急剧升高可以增加心肌氧耗，而低血压则可减少氧供。我们对心功能好的病人选用安定或咪唑安定镇静，然后静注芬太尼，血压高的病人加用氟哌啶。对心功能III级以上或EF<50%心功能差的病人则用γ-OH、乙托咪酯、芬太尼诱导。对心率快的病人选用哌库溴铵，全组病人都平稳度过诱导关。

麻醉维持：我们采用大剂量芬太尼持续点滴，在切皮、锯胸骨、关胸等强剌激前吸入1.0%-1.5%安氟醚加深麻醉，体外循环中动脉平均压 >1OkPa时，从人工肺管路加入安定10mg或氟哌啶5mg。
　　体外循环后低心排与围手术期心梗、心肌保护不完善、室壁瘤切除后心肌顺应性降低、术前心功能减低等因素有关^[3]。在治疗上我们采用多巴胺治疗，体外循环全心或左心辅助，6例对以上措施不理想者则使用了主动脉内球囊反搏，收到了较好的效果。
　　体外循环使机体内分泌应激性增强，普通病人体外循环后血糖都可升高。糖尿病的病人术中输液不应包括葡萄糖^[4]，我们对胰岛素依赖型糖尿病的病人，术中定时查血糖，根据结果用胰岛素调整，将血糖控制在 11.2 mmol/L(200mg/dl)以下。
　　高血压病人虽经降压治疗，术前血压可控制在正常范围，但临近手术时的紧张，血压可剧烈上升。本组有高血压史的多数病人入手术室血压高达25kPa。我们在处理上除加大麻醉药剂量，将麻醉控制在较深水平外，并使用血管扩张药。对冠状动脉搭桥术病人应首选硝酸甘油，小剂量硝酸甘油具有防止冠状动脉痉挛和扩张外周血管的双重作用^[5]。对硝酸甘油难控制的高血压，则同时加用硝普钠。<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />

参 考 文 献
1. Waller JL, Kplan JA, Jones EL. Anesthesia for coronary revascularization. Cardiac Anesthesia. Second Edition. New York: Grune & Stration. 1987:241.
2. Valsson F, Lundin S, Kirno K, et al. Myocardial circulatory and metabolic effects of atrial natriuretic peptide after coronary artery bypass grafting. Anesth and Analg, 1996, 83:928.
3. Tuman KJ, McCarthy RJ, O'Connor CJ, et al. Aspirin does not increase allogeneic blood transfusion in reoperative coronary artery surgery. Anesth and Analg, 1996, 83:1178.
4. Hirsch IB, McGill Jb, Cryer PE, et al. Perioperative management of surgical patients with diabetes mellitus. Anesthesiology, 1991, 74:346.
5. Ellis JE. Myocardial ischemia post-op management. 45th Annual refresher course. Lectures and Clinical update program. San Francisco. American Society of Anesthesiologists. 1994:231.