关节镜技术——膝关节微创手术的里程碑
北京大学运动医学研究所教授 余家阔 手术视野更加清晰 与传统开放手术相比，关节镜有许多得天独厚的优势，如手术视野更清晰。其中，关节镜在滑膜病变清理中的应用就很有代表性。膝关节的滑膜病变有多种，如膝关节风湿性关节炎、类风湿性关节炎以及膝关节结核、膝关节化脓性关节炎等，这些疾患的治疗都可以在关节镜下以微创的形式完成。 由于关节镜手术时视野所见的内容是被放大的，所以更有利于彻底清理这些滑膜病变，甚至是开放手术时容易被忽略的针尖大小的病变，在关节镜下都可以看得很清楚，从而可以有效降低复发率。关节镜下十分区法的彻底膝关节滑膜全切除术，更证明了规范、清晰的关节镜下滑膜全切除术可以降低膝关节类风湿性滑膜炎和其他滑膜病变的复发率。 复杂精细的操作不在话下 尽管手术视野更清晰，但操作空间却受到一定限制，面对精细复杂的手术操作，关节镜能够胜任吗？要回答这个问题，关节镜对于交叉韧带断裂修复手术质量的推升就不可不提。 关节镜下的交叉韧带手术技术的发展，经历了不同的时期。如果将关节镜技术应用之前的切开交叉韧带重建技术称为第一代交叉韧带重建技术，关节镜下的股骨单骨道、胫骨单骨道并置入韧带的单束重建技术就是第二代。到了第三代交叉韧带重建技术时，重建的前、后交叉韧带的一端，已经比较接近正常的结构了。但重建的韧带要么股骨止点宽大，要么胫骨止点宽大。 第四代交叉韧带重建技术是近些年来关节镜技术方面的重要进步。该技术在股骨端和胫骨端都有双骨道，用四个骨道重建的前交叉韧带或后交叉韧带是由两股构成的，因此又叫四骨道双束重建技术，是到目前为止最接近天然前、后交叉韧带结构的一种重建方式。关节镜下的第四代交叉韧带重建技术的发展本身已经表明，医生们已经可以在膝关节镜下进行很复杂、很精细的多种手术操作了。 术后难题迎刃而解 小到半月板切除术，大到膝关节置换术，都有可能发生术后关节粘连导致的关节功能障碍。一旦膝关节粘连严重，以往都要用切开关节，松解关节内的粘连带来改善关节功能。这样做有可能使部分患者的关节内粘连术后变得更加严重，反而出现了膝关节功能的倒退。另外，切开松解手术还可能因为粘连导致的血管神经位置异常而在术中误伤重要的血管神经。而如今关节镜下的粘连松解就使上述所有问题迎刃而解，出色地达到术中损伤小、术后疼痛轻、康复进度快的目的。 术后关节粘连导致的膝关节功能障碍在关节镜手术替代切开手术之前是很常见的。因为关节镜下手术的损伤小，术后疼痛轻，在膝关节部位没有阻碍早期大角度屈膝练习的大手术切口。另外，在手术后康复锻炼时既不会出现也不必害怕伤口在弯腿时裂开，这样术后的功能康复可以进展得很快。因此，关节镜手术也能够很好地解决膝关节功能障碍这一难题。 让手术操作变得“简单” 应用膝关节镜还能够起到化繁为简的效果。在进行膝关节的半月板手术、软骨手术和韧带手术，以及在处理膝关节内及膝关节通关节骨折的手术中，借助关节镜，医生可以对胫骨平台骨折的监视复位甚至内固定，对髁间棘撕脱骨折和后交叉韧带下止点撕脱骨折进行完美处理。也能够对股骨髁骨折进行复位和内固定，对髌骨骨折固定过程中髌骨关节面对合平整情况可在关节镜下检查和监视。也可以更清楚地看见关节内的半月板、交叉韧带和软骨损伤等。这些都使得以前的复杂手术变得简单而又确切，患者恢复也更加快速，更避免了许多关节粘连的并发症。 为关节置换保驾护航 膝关节镜在膝关节置换中的应用效果很好。在进行关节置换手术中，如果对膝关节的破坏程度不是十分肯定，可以先进行几分钟的关节镜检查，对膝关节的破坏程度进行评估，再决定给病人进行什么手术。如果只发现了膝关节的半月板撕裂或小面积软骨损伤，单纯进行关节镜处理即可，就不需要进行关节置换手术了。如探查发现除了膝关节的一个部位单独破坏，膝关节的其他部位破坏都不明显时，还可以考虑进行膝关节的单髁置换手术。如果探查中，的确发现了膝关节广泛而严重的破坏，就要进行全膝置换手术。 膝关节镜在膝关节置换后的应用也越来越广泛。如膝关节置换后化脓感染的清理、膝关节置换后严重滑膜炎的清理、膝关节置换后残留局灶型滑膜病变的清理、关节内残留骨水泥或游离体的取出等。借助关节镜技术，医生们解决了上述关节置换遗留的多个难题，对关节置换手术起到了保驾护航的作用。 伴随着手术技术的成熟，膝关节镜的应用领域还在不断扩展，目前已有30多种非关节内疾患都可以通过关节镜微创手术的方式，不用切开就可以进行镜下手术治疗。展望未来，我们期待着膝关节镜微创手术治疗技术为关节外科手术带来更多惊喜。 |
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