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小儿麻醉呼吸管理的研究进展

时间:2010-08-24 10:35:58  来源:  作者:
小儿由于其独特的解剖、生理特性,在麻醉过程中呼吸管理显得尤为重要,正因为如此,这方面的研究也层出不穷。在此,仅就近年来研究相对集中、与临床结合比较紧密的几个方面作一个简要介绍。
  一、小儿半开放环路的比较
  比较各种半开放环路是否适用于小儿手术麻醉,需要参照的指标较多,如:①二氧化碳能否被有效地排出,在病人可查PaCO2和PETCO2,在环路本身可查呼吸死腔量,从而直接或间接判断;②环路对呼吸肌的影响,可测呼吸做功并分别测吸气相和呼气相所做的功,此外通过呼吸阻力和环路顺应性也可间接反映;③吸入麻醉气体和氧气的消耗量,对手术室、麻醉恢复室和操作人员的污染,以及吸入气体能否加温、湿化等等。就目前的研究看,尚无哪种环路装置在上述各方面都能达到理想的水平。
  单从排出二氧化碳的角度讲,由于各种半开放环路在设计时就以此为主要考虑,因而在自主呼吸良好的情况下,只要保证足够的新鲜气流量(Fresh Gas Flow, FGF)理论上说就应该能够保证病人正常的PaCO2。各种环路对新鲜气流量的要求并不一致,麦氏A(即Magill环路)系统要求FGF达到分钟通气量(VE)的3倍以上,麦氏B、C系统要求FGF大于VE的2倍即可,而麦氏F系统(即Jackson-Rees环路)和麦氏E系统同属于改良的Arye氏T型管,过去认为FGF应维持在3~3.5×VE以上方可充分排出CO2,近十余年的研究基本倾向于FGF在1.5~2 ×VE即可。
  随着新鲜气流量的变化,似乎应该很容易就能算出吸入麻醉气体消耗量随之产生的改变(主要是减少FGF时所能节省的吸入麻醉气体量),然而事实并非如此。例如,Logan等人研究发现当FGF从6 L/min减少到3 L/min时,安氟醚消耗量可减少33%;这与3年前Cotter等人在相同程度地降低的FGF可节省安氟醚56%的结果相差甚远,究其原因,主要是后者大多数病人(55%)在控制呼吸以紧闭循环为主的条件下手术,而前者始终在半开放环路帮助下保持自主呼吸,因而吸入麻醉气体消耗较大。因此,在比较环路对氧气和麻醉气体消耗量及对FGF需要量时,应考虑到术中呼吸状态的因素。
  Bain环路,即同轴麦氏D环路,由于可以使肺充分膨胀,既可用于控制呼吸又适用于自主呼吸,便于气体加温、湿化,曾倍受推崇。日本人Fukunaga在Bain环路的基础上又发明了Mera F同轴环路,即采用长100cm,内径分别为15mm、22mm的两根聚乙烯管制成同轴环路。另外,还有与Bain环路供、出气方面相反的Lack环路等。上述环路的基本特征都是通过带活瓣的同轴系统防止呼出气再吸入。但是,由于活瓣的引入,无论制作的如何精巧,都势必提高呼吸做功,尤其是提高呼气相做功,加重呼吸肌的疲劳。例如,有学者通过比较Jackson-Rees环路、Bain环路和Mera F环路,发现前者吸入和呼出气道阻力以及PaCO2均较后者低,并有统计学差异,回路本身所消耗的功依次降低的顺序为Mera F环路>Bain环路>Jackson-Rees环路。因此,对呼吸贮备有限的小婴儿(暂以<10kg为限),应避免使用带活瓣的环路装置。
  二、复合镇静对小儿呼吸的影响
  在小儿短小手术和口腔内手术等过程中,常需在不行气管插管的条件下既保证镇痛镇静,又无明显呼吸抑制,为此而进行了大量研究。
  Wilson观察了20例小儿在术前用药为50 mg/kg水合氯醛和2 mg/kg盐酸羟嗪(hydroxyzine)的基础上加用50% N2O对呼吸参数和行为的影响,认为吸入50% N2O能明显改变镇静状态下的小儿的行为,减少哭喊、挣扎等反应而不改变生命体征和SpO2、PETCO2等参数;与此相反,Litman等人比较在水合氯醛70 mg/kg基础上吸入30%和50%N2O,结果却发现两组分别有77%和97%的小儿出现低通气量(PETCO2最大值>45mmHg)。分析二者结果的差异发现,两种方法除在术前用药的品种和剂量上略有差别以外,最大的不同点在于判断低通气量的标准上,前者采用定时记录参数而后者采用持续监测取最大值的方法,因而显得更为客观、精确。由此,在观察小儿呼吸改变时应注意一过性的呼吸抑制。
  另一种常见的术前用药是咪唑安定。通过对健康志愿者(成人)的研究,得出了了咪唑安定滴鼻用于镇静的适宜剂量为0.2 mg/kg,因为这一剂量可产生较稳定的血药浓度和生命体征,而仅引起轻微呼吸抑制。此外,以口服咪唑安定为术前用药,以不同浓度的N2O吸入术中维持,是短小小儿手术常见的麻醉方式。文献报道的口服咪唑安定的剂量可达0.5~0.7 mg/kg,N2O吸入浓度从30%~60%可呈现不同程度的镇静,并无呼吸道梗阻和低氧血症,N2O浓度达60%时部分病人出现轻微通气量降低,因此在这种复合镇静过程中需注意监测呼吸与意识状态。
  Quintal等回顾了不插管自主呼吸下小儿喉部手术的两种麻醉方式,即单纯吸入麻醉法与复合静脉异丙酚的方法,比较术中呼吸道是否保持通畅,恢复室观察时间以及术中氟烷需要量等指标,结果两种方法在其他指标相似的前提下,异丙酚可降低术中氟烷需要量,也就是说,异丙酚在不影响呼吸的同时还可减少手术室和麻醉恢复室的污染。
  三、喉罩的使用
  喉罩(Laryngeal Mask Airway, LMA)在临床麻醉呼吸管理中的使用日益广泛。尽管从用量上看,用于小儿的喉罩仅为成人型喉罩的1/5,但从术中采用LMA通气的机率、小儿麻醉大多需使用镇静催眠药物的特点,以及作为呼吸道通畅对小儿麻醉的重要性等角度分析,LMA在小儿呼吸管理中的作用是不容忽视的。
  最初的喉罩是由英国人根据成人尸体解剖咽喉部结构设计的,而用于小儿的LMA多数是按比例将成人LMA缩小制成。由于小儿,尤其是婴幼儿在咽喉局部解剖结构上具有不同于成人的特点,因此有必要提醒临床医师的是,通常市售的喉罩不一定适用于小儿。
  通过纤支镜检查,Rowbotton等报道小儿LMA插入位置不当的比例约为19%,这一数值大大高于成年人的10%。而且以LMA维持呼吸道的小儿有49%可在罩内看见会厌,这在通常自主呼吸状态下并不影响通气,但若需行正压辅助通气则会遇到麻烦。
  近年来的研究显示,能安全使用喉罩通气的小儿最低体重为6.5 kg,这时能保证呼吸道通畅的机率与成年人相似(92%~99%),只是在喉罩插入和拔出过程中遇到困难的比例较成人高。人们在临床实践中总结了一些经验,如(LMA发明人)Brain建议,在插入LMA前预先将套囊内充入少量空气以利于会厌贴附于软腭而不阻挡声门,又如有人在遇到小儿喉罩插入困难时,像置入口咽通气道那样通过转动将舌压于LMA之下。此外,根据临床要求,有的厂商制造了一种用于20~30 kg的小儿的2.5号喉罩,据称是真正按照小儿呼吸道解剖特点设计的,但其临床实用价值有待进一步证实。
  曾有人提议将喉罩用于小儿支气管镜检术,认为LMA既有利于保持上呼吸道通畅又不妨碍通过LMA明视声门下镜检查,然而事实却不是那么理想,纤支镜检查已证实,大多数情况下LMA不是将声门压迫偏向一侧就是阻挡喉镜的移动和观察或无法下镜。
  值得肯定的是,喉罩在小儿诊断性检查中的作用逐渐体现出来。这些检查要求患儿绝对不动(因而需镇静催眠),又常需反复多次检查,喉罩避免了反复气管插管从而大大方便了这些检查。但是,反复使用喉罩就不会造成损伤吗?回答是否定的。Marjot早在1991年就报道一例因多次插入喉罩造成咽后壁损伤的小儿,随后他对此进行深入研究,发现当套囊的压力超过60 mmHg时就可能对咽壁造成缺血性损害。这一结果对那些长时间或多次在诊断性检查或放射治疗中需使用喉罩的小儿,是有价值的。
  目前又有弹簧喉罩(Reinforced LMA, RLMA)上市,就像弹簧气管导管一样,这种喉罩内装有起支撑作用的金属圈,用以防止喉罩塌陷并更好地附着于咽喉壁。由于它有保持形态的优点,在口内手术中尤为适用,包括牙科手术和扁桃体摘除术。但因金属弹簧的引入使这种RLMA内径变小长度增加,从而可能提高呼吸道阻力。例如2号RLMA内径为5.1 mm,而同样型号的LMA内径则为7.0 mm。
  不论是哪种类型的喉罩,任何头、颈部位置的变动如垫肩、抬头(更无须提翻身),都可能导致其移位,而这些变动在气管插管时是完全可以允许的。因此,LMA的使用仍需由有经验的医师来管理,同时注意监测呼吸参数。
  一些麻醉学界的有识之士提醒我们,过份依赖于喉罩并不利于年轻医师的培养,如果从参加麻醉工作的最初就仅依靠喉罩管理气道,可能导致青年医生利用面罩进行呼吸道管理的基本技能不足,一旦遇到急性会厌炎等特殊情况,就会束手无策。


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