临床麻醉工作中的一些错误和争议(二)
时间：2010-08-24 10:35:57 来源： 作者：
| Some errors and dispute in our clinical anesthesia work(2) Abstract Should the muscle relaxant be injected lastly when general anesthesia inducing in order to tracheal intubate? Is a bite block necessary after tracheal tntubation? Why is PaCO2 different from ETCO2? What are the roles and erect position of the assistant of tracheal intubating? What are the roles of postoperative analgesia? Why did some patients show restlessness after general anesthesia? 一、全麻插管诱导时肌肉松弛剂最后给？ 多年来，我们在给病人作全麻诱导时，沿用的是当初氯化琥珀酰胆碱作为肌肉松弛剂的次序：安定或咪唑安定消除病人紧张、焦虑，给全麻药（硫贲妥钠、异丙酚）使病人处于深麻醉状态，再给抑制插管时心血管副反应药物（芬太尼、利多卡因），最后给肌肉松弛剂（司可林、维库溴铵）。如果肌松剂是司可林，这种给药次序当然无可非议，因为先给肌松剂而病人神志清醒则有“濒死感”。但目前司可林作为全麻诱导时的肌松剂早已经被弃用，多数麻醉医师均采用非去极化肌松剂诱导插管。临床上经常出现的窘境是：给芬太尼时有些病人出现剧烈的咳嗽，插管后病人又出现呛咳。怎样才能使麻醉诱导平稳？ 镇静麻醉药如异丙酚、芬太尼的作用部位是大脑，肌松剂作用部位在全身肌肉接头，从静脉穿刺点到大脑的距离明显短于到肌肉的距离，同时脑血流占全身血流的比例比肌肉血流（静息状态）所占比例大，这两大因素决定了全麻药作用（外周静脉给药30秒左右）比肌肉松弛剂（外周静脉给药约1.5-3分钟）。因此临床上按照传统麻醉诱导顺序给药看到的是病人早已经神志消失但肌松剂尚未起效。如果我们先给肌肉松弛剂，后给麻醉药，等肌松剂发挥作用产生满意的插管肌松条件时，起效快的镇静麻醉药物也早已经起效，这时插管可无芬太尼呛咳而又不至于发生病人意识存在下由于肌松作用而不能呼吸的“濒死感”。 二、牙垫要否？ 无牙病人气管导管怎样固定？ 全麻插管后一般可用两条胶布交叉固定牙垫和气管导管，也可用单条胶布沿两侧口角固定。有些医院的麻醉医生全麻插管后固定导管很随意甚至不用牙垫固定。不用牙垫时，病人的口水把胶布打湿后，胶布失去粘性，很容易使导管脱落；同时有过深进入支气管的可能，出现肺叶通气，结果是损伤肺和通气不能满足病人生理需要等。对于无牙的病人，有些麻醉医生只好不用牙垫，本人建议用一块纱布垫在上牙龈上，把牙垫卡在纱布上，紧靠上牙龈固定。 三、血气PaCO2和监护仪ETCO2不同 气管插管后机械通气一段时间后，一些病人的ETCO2下降至28mmHg以下，这时病人并没有过渡通气，血气分析发现患者的血CO2分压在40mmHg左右。为何有如此之大的差别？这有两方面的原因：一是死腔通气，一些体重轻的病人设置的潮气量小，其无效腔包括导管、接头、气管、支气管、肺泡，占百分比大；二是小气道痉挛，导管对气道的刺激、痰液、麻醉浅等原因可使小气道痉挛，肺组织通气少而血流正常导致通气/血流比下降，出现呼出气ETCO2明显小于血中CO2分压。此时一般需要加深麻醉、吸痰、支气管解痉等。如果ETCO2极度下降到15mmHg或测不出，应该考虑心脏泵血显著减少。在心肺复苏时，ETCO2的高低也是反映心脏复苏是否成功的一个重要指标。 四、气管插管助手的站位和作用 传统教科书上并未对全麻插管时助手作要求，其实临床上我们发现好的助手往往起到至关重要的作用。插管麻醉医生放好喉镜片后，一般会不自觉地把病人的门牙作为支点向上翘起，导致病人门牙的损伤。我们的做法是助手站在病人的右侧，如果插管医生看不到声门，插管医生放好喉镜片后轻轻上提，由助手向前、向上帮助提镜柄的尾部，这时往往事半功倍，不但可轻易暴露声门，还可减少损伤门牙的可能。 五、术后镇痛的深度思考 既往医生怎么给病人术后止痛？镇痛泵的发明和使用是最近十年的事。此前外科手术后，病人麻醉药物的作用退去，病人出现疼痛后，向家属或护士反映，由医生下医嘱，再由护士给病人注射镇痛药物，对于比较小的手术也可让病人口服镇痛药物。那时病人出现轻度疼痛时，护士、病人家属一般是让病人忍着，只有实在不能忍受疼痛时才找医生，有时候找到医生、等护士打上针、止痛药起效时，病人已经被疼痛折磨了好一阵子了！ 为了避免病人痛了才找医生，让病人始终无痛，有人发明了镇痛泵。镇痛泵主要有两种，一种是静脉泵，还有一种是硬膜外泵。前者是把镇痛药物经静脉持续注入病人的血液内，由于个体差异对药物的敏感性不同，如果镇痛效果太好则容易过量，表现为嗜睡、胸闷、呼吸抑制等，药量不足病人则感疼痛，当然病人可根据自己的疼痛情况自己控制加药，镇痛效果一般不如后者。后者则是经手术麻醉时的硬膜外导管，把镇痛药物持续注入病人的硬膜外腔，镇痛药物可渗入蛛网膜下腔到大脑内直接发挥镇痛作用，局麻药可直接阻滞脊神经，共同完成镇痛任务。一般来说，只要导管位置正确，硬膜外镇痛泵的效果十分确切，许多病人从入院到出院可完全无疼痛感受。但硬膜外泵也有它的缺点：局麻药对脊神经的阻滞使病人的肠道功能恢复稍慢；麻醉性镇痛药在脑脊液内浓度很高，极少数病人可出现严重的呼吸抑制；局麻药对交感神经节前纤维的高位阻滞，可使迷走神经相等兴奋，这些带硬膜外镇痛泵的病人剧烈咳嗽、下床大便等有心跳骤停的风险。 镇痛泵的优点是能够预先镇痛，使病人不感觉到疼痛。但也有一些缺点，如副作用问题、价格昂贵。由于镇痛泵是用机器持续把药物注入病人体内，所注射的速度是根据既往大多数病人镇痛效果反应设定的，因此不可能对每个病人都有完美的镇痛作用，同样的注射剂量对某个病人明显不足、出现疼痛，而对另一个病人则有可能超量甚至出现严重的毒副作用。因此需要医务人员及病人家属共同密切观察，千万不要认为镇痛泵是绝对安全的。由于商品流通渠道的复杂性，镇痛泵本身没有多少成本，但卖到病人手中一般至少在300元以上，加上里面的镇痛药物，总的费用一般在400-1000元甚至以上。这对大多数病人来说也是一个不小的负担。本人推荐一种不用镇痛泵、只需10元就可完美镇痛的方法：手术结束前用消炎痛栓半粒（50毫克）给病人肛门内塞、皮下注射吗啡5-10毫克，稍有痛感时或每12小时追加1次。 六、全麻后苏醒烦躁 全麻苏醒期间，有些病人会出现剧烈的躁动，这不但有摔伤、扯落引流管、胃管、导尿管的危险，还有可能导致伤口出血等。一般认为病人苏醒烦躁是由于麻醉药物引起。其实有很多原因。1，切口疼痛。是全麻后苏醒烦躁的最主要原因。镇痛不足的病人在苏醒期间，由于吸入麻醉药物的排出，病人对疼痛的感知越来越明显，使得病人出现躁动不安。有些医院常用的瑞芬太尼代谢特别快，如果没有及时用芬太尼替代，病人不可避免出现剧烈疼痛、烦躁。办法是加用可快速起效的镇痛药如芬太尼等。2，导尿管、胃管、气管导管刺激。许多男性病人对导尿管刺激特别敏感，苏醒后的第一句话就是诉尿急。这时麻醉医生往往爱莫能助，只好安慰病人。实际上应该在术前给病人插涂有表面麻醉剂的润滑导尿管，常用的是利多卡因胶浆，既有表麻作用又有润滑尿道作用。胃管刺激也是如此，除给胃管涂表麻润滑剂外，还可对准咽喉部喷局麻药雾。气管导管对其气道的刺激常使病人剧烈呛咳、烦躁，因此有些麻醉大夫主张早拔管。我们主张只要病人“达标”，血气分析结果好，可早拔管。3，肌肉松弛剂残留。残余肌松剂使病人觉得胸闷，CO2蓄积。这也是病人全麻苏醒烦躁的一个重要原因。4，体位损伤。有些手术需要病人长时间处于某种体位（如举手），或切口被拉钩（如肝拉钩）长时间牵拉，苏醒时病人往往感到极度酸胀不适。此时医生能做到的只有安慰或必要时给予适当的镇静剂。5，全麻药的影响。志愿者在接受全麻药物后苏醒期有很少一部分人也出现躁动，这是由于麻醉药物在大脑中对运动中枢的抑制中枢的作用解除不同步引起的，表现为肢体抽动等，不过这种抽动一般是下意识的，持续时间也很短，不同于术后疼痛引起的剧烈躁动。 |
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