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Current Situation of Pediatric Sedation

首都医科大学附属北京天坛医院麻醉科

李永旺　王保国

Yong－wang Li，Bao－guo Wang

Department of Anesthesiology，Beijing Tiantan Hospital，Affiliate of Capital University of Medical Sciences，Beijing 100050

　　儿童的诊疗过程常常需要镇静。镇静的主要目的是为了减少或消除诊疗过程中的不良反应，具体来说就是要解除焦虑、控制疼痛以及消除小儿过度危险的运动。没有充足的镇静，小儿在术后可能会产生心里创伤。而且，单纯局麻下的儿童术后常会出现一些不良行为。而一些诊疗的质量也会受安静程度的影响，比如放射照相的结果尤其受运动的影响。镇静时间的长短也须与诊疗过程相匹配。本文就目前有关小儿镇静的问题作一简要综述，希望能对实际工作提供有益的参考。

　　镇静的强度分为清醒镇静、深度镇静和全身麻醉。目前镇静的失败率低的在1％－3％，高的达到10％－20％。

　　麻醉学家对小儿镇静所做的最有益的贡献就是制定了一整套程序化的指导方针。其内容包括：协议书、镇静前禁食、生命体征的检查、适当设备的准备、镇静过程中的生理监测以及相关医务人员必须掌握基本生命支持阶段（心肺复苏第一阶段）的技能等。

　　目前小儿镇静有几种倾向：首先，由于异丙酚起效和恢复迅速的优点，越来越多的非麻醉专业人员在使用异丙酚镇静，尤其是在ICU和急诊科。其次，氯胺酮镇静再次流行，尤其在急诊科，肌注和静推氯胺酮常用于闭合性骨折复位术等。然而，氯胺酮的使用也伴随着恶心、呕吐、体动和喉痉挛（可能与其保留自主呼吸，维持气道反射有关）的不良反应。其三禁食原则的应用受到挑战。一项研究表明在急诊科，镇静对未禁食患者很少产生危害，而对未禁食小儿实施镇静更普通。最后是非麻醉专业的专家使用麻醉药物对小儿实施深度镇静直至全身麻醉的问题。由于麻醉领域有关小儿镇静创新的报道很少，一些内科专家感觉到原来由麻醉专家在手术室内擅长的小儿镇静正在进入急救医学专家的领域。然而就目前来说，镇静技术还是需要专业化，实施镇静的过程也需要无痛，如在镇静过程产生疼痛的话，最好将镇痛药物加入镇静用药中。镇静药物的选择也会受实施镇静人员的影响。

　　有关小儿镇静安全性问题很难进行前瞻性的研究进行评估。从流行病学的角度来考虑，要检测其安全与否，需要进行大规模、大样本协作性的研究才能探测到稀少事件的发生。难怪大多数研究没有死亡率，事实上，要研究证实死亡率从1/5000降到1/20000至少要求每一研究小组需要50000以上的受试对象。而且，安全性及并发症也必须进行界定。许多研究将低血压、低氧和气道阻塞作为安全指标来研究，研究期间，如果小儿未死亡或未受实质性伤害，这项技术就被认为是安全有效地。其实比镇静药物更重要的是，必须有一个强有力的救援系统，这包括抢救人员、抢救设备及药品。

　　小儿镇静未来的方向包括很好的确定各种镇静方案的有效性和风险，为此需要进行大规模的临床试验或数据库来确定危险事件的发生率。鉴于目前非麻醉专业人员进行小儿镇静逐渐增多的趋势，麻醉学家应该努力倡导适当的标准，比如能够将患者从深度镇静中解救出来的能力，这些能力（资格）应该进行确定和考核。这些人员必须熟悉能影响镇静的疾病过程，熟悉药物、剂量及其拮抗剂，镇静过程中的监测应该同麻醉过程中的监测相一致。所有适合不同年龄段的设备必须随时可用并进行常规检查。这样这个镇静团队才能成为合格的团队，镇静水平才会不断提高完善。