Striving for Four “full”Before Anaesthsia and Avoiding Harmful Events During Operation<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />

潘道波　魏尚典　黄绍华　周爱国　马明祥

湖南省常德市第一人民医院，常德 415003

Dao-bo Pan，Shang-dian Wei，Shao-hua Huang，et al.

The First Municipal Hospital，Changde 415003，Hunan，China

ABSTRACT

　　The World Federation of Societies of Anaesthesthesiologists （WFSA） has put forward the aim “to make available the highest standards of anaesthsia，pain treatment and resuscitation to all people of the world”. We propose a claim：“patient as center，quality as core” In the year of hospital management and control. To improve the quality of anaesthsia，the measures of “full comprehension，full realization，full preparation，full communication” have been taken before the operation of anaesthsia. And only in this way can harmful events be avoided effectively and medical securities be ensured.

　　Key Words：Highest standards；Quality of anaesthesia；Medical security

　　世界麻醉医师协会联合会提出“帮助全世界人民获得最高质量的麻醉、镇痛和复苏”宗旨，今年医院管理年提出“以病人为中心，以质量为核心”。近日（七月十五-十九日）湖南省卫生厅组织举办全省二甲以上医院麻醉科主任学习班，开班仪式由医政处长主持，卫生厅长讲话，核心是针对医院高风险专业--麻醉科主任的特质培养、加强麻醉质量控制，提高麻醉质量，有效防范麻醉手术病人围术期不良事件的发生，确保医疗安全。<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />

　　如何追求最高质量的麻醉，有效防范围术期不良事件的发生是一重要临床管理课题，本文就我们的工作与思考初探如下。

　　一、最高质量的麻醉与我国麻醉科工作现状

　　世界麻醉医师协会联合会之“最高质量的麻醉镇痛与复苏”宗旨没有诠释其具体内容与目标概念，“最高”一词也许是源于英文“High-highest”的最高级的原由，但可以显示的是麻醉医师在麻醉手术病人围术期是一个极其重要的角色，对病人的心理、精神状态、手术的成败与安危和疾病的转归起着举足轻重的作用，为追求“最高质量麻醉、镇痛与复苏”目标，国外医院麻醉科设有PRE-ANESTHESIQUES诊室，病人看完相关疾病门诊后，都要到PRE-ANESTHESIQUES诊室，麻醉医生要进行详细的问诊、检查、解答患者各种疑问。告诉病人各项程序和注意事项，填写各种表格、资料、即使无痛人流这样的小手术也是如此，PRE-ANESTHESIQUES诊室每个工作日下午开放，均由高年资、高级别麻醉医生出诊。我国因幅员辽阔，麻醉学科发展极不平衡，加之麻醉医生工作量大，没有充裕时间术前访视病人，科室麻醉手术安排随意性大等原因，造成麻醉医生对病情和病人全身状况（尤其是合并症）不太了解，导致麻醉手术意外不良事件的发生及麻醉医生与手术医生不和谐等状况。为改变目前状况，除卫生主管部门制定人才培养和相关管理制度外，我们认为在管理上力求麻醉手术前四个充分是有效防范围术期不良事件的有力措施。

　　二、力求麻醉手术前四个充分

　　1. 充分了解

　　充分了解病情、了解病人的心理需求以及患者家属（家长）对麻醉手术的期望值。改变过去术前不访视病人和手术医生开什么麻醉就做什么麻醉的陋习，麻醉手术前充分了解病史、实验室检查结果和特殊检查结果，尤其重要的是患者的个人习惯、女性经期、孕期、既往相应疾病以及麻醉手术史、过敏史和治疗用药史。实验检查包括基础和特殊与麻醉手术相关的检查，掌握原则适时选择手术时机与恰当地术前准备，必要时请相关专科医师会诊，协助诊断与衡量相关器官功能状态，商讨术前进一步准备措施，根据病人的具体状况拟定麻醉实施计划。

　　充分了解病人的心理需求，予以安慰、鼓励之人文关怀，使病人能够很好地配合麻醉手术。

　　充分了解病人及其家属（家长）对麻醉、手术的期望值，根据现代医学的当前水平予以解释沟通并获得理解。

　　2. 充分认识

　　充分认识是一个循证医学的过程，即根据充分了解到的病史，实验室检查与特殊检查结果和充分了解到的病人、家属的心理状态、需求以及价值和愿望而进行的慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最好的研究结论及依据。同时结合麻醉医生的个人专业技能和临床经验，考虑患者的价值和意愿制定适合患者的最佳麻醉方案与措施。还要充分认识麻醉手术风险因素（不变风险因素如患者年龄、 医疗单位的技术水平与条件和手术的类型病理危险因素，如高血压、冠心病、充力性心力衰竭，心律失常以及其他重要脏器病变、糖尿病、血液病、特殊疾病）、医源风险因素（突发事件、麻醉废气、化学物质、辐射、橡胶过敏、设备）和麻醉手术医师自身的风险因素（技术能力、知识、人际关系、责任心、细心程度、个人性格、疲劳度、心理素质和健康状态等）；在制度的保障上要做到三级医生负责制，即使是夜间单线班也要如此，晨交班病例的讨论和会诊共同合作处理。

　　3. 充分准备<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />

　　充分准备包括病人准备、物质准备和特殊准备以及麻醉、手术医生的知识准备，总的目标在于提高病人的麻醉手术耐受力和安全性，防范不良事件的发生。

　　制定出一系列的实施策略并加以具体实施，如何选择一种切实可行的麻醉方式，选择何种安全有效的药物；采取何种监测手段，如何做好处理术中可能出现的并发症的准备。

　　病人的准备：麻醉手术病人绝大多数术前存在不同程度的思想顾虑、恐惧、紧张、焦虑和情绪激动，甚至彻夜难眠，导致中枢神经系统活动过度，从而麻醉手术耐受力被削弱，术中、术后容易发生休克。为此，我们必须努力解除患者思想顾虑，给予关怀、安慰与鼓励，必要时可以在手术前晚给予镇静药物，对特殊病例的特殊准备，如嗜铬细胞瘤的患者应在术前补充血容量等等。

　　治疗药物的检查与评估：病情复杂的病人，术前常已接受一系列药物治疗，麻醉手术前应全面检查药物治疗的效果，还应重点考虑某些药物与麻醉药物之间的相互作用，有些容易导致麻醉中的不良反应，例如对一个月前已较长时间应用皮质激素而术前停药者，手术中有可能发生急性肾上腺皮质激素功能不全危象，因此术前必须恢复使用外源性皮质激素等等。

　　物质准备：包括设备仪器用具与药物，根据充分认识后制定的麻醉计划做好设备用具的准备和药物准备，并检查设备是否在充分完好的备用状态，药物的剂量和使用状态。我们要求所有麻醉均在麻醉前备好阿托品与麻黄碱（已抽好在注射器内并稀释可用），当术中发生心率、血压改变可及时使用。

　　麻醉、手术医生的知识准备：麻醉医生与手术医生之间应始终保持相互默契、意见统一。麻醉医生的理论水平和技术经验以及设备条件等方面尽可能考虑手术医生对麻醉决策的意见和病人的意愿与接受的准备状况，要达到相互默契和意见的一致有赖于充分的沟通。

　　4. 充分沟通

　　沟通的本质是社会成员之间的相互作用，尽管它非常重要，但给它下定义还相当困难，简言之“沟通是通过语言或书写传达信息或分享非语言表达的情感感受”，有效地沟通能成功地传达信息并得到理解。

　　与病人的沟通：在麻醉手术前或在手术室内对待神志清醒的病人，我们应该将病人希望自己是治疗方案的制造者并有权力得到的准确信息无误的交给病人，知情同意是指在法律上患者或其监护人在签具麻醉手术同意书前有权力获得以充分的资料为依据的专业咨询，这包括了解麻醉手术风险因素和可供选择的不同的治疗方案。

　　与家属的沟通：指在麻醉手术前有更多地时间和机会真诚地交流和交待麻醉手术的程序、风险防范的措施与准备以及与其共同承担的责任与相互理解。

　　与手术医生的沟通：良好的团队工作能够为成功提供坚实的基础，沟通则是高效团队行为的桥梁，沟通的目的是以确保病人的安全为目标。

　　我们这些年来坚持了麻醉术前的四个“充分”，从管理制度到人文关怀，达到了有效防范麻醉手术病人围术期不良事件的发生的目的。

　　但这仅是开始，我们必须加强学习与提高。病人有着各种职业和文化背景，因此他们可以采取不同方式，通过各种途径提出各种问题，如果我们在病人面前常显无知无力，将会降低其对我们的信任度，因此我们麻醉医生及其管理者必须具有广博的知识，如社会、文化、经济、法律等等；以实现我们职业为全世界人民提供“最高质量麻醉、镇痛与复苏”的宗旨。