三、“麻醉艺术”的内容<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" /> 1. 操作技巧 麻醉操作技术熟练,一次成功率高,麻醉效果好;麻醉操作期间病人的不适或痛苦被降至最低,生命体征稳定;手术医生满意。 (1)局部麻醉 采用“一针技术”,选择合适局麻药;局麻完毕,局部加压3~5分钟再进行有创操作或手术切皮。 (2)椎管内麻醉 无论在何种体位(侧位、坐位或俯卧位)行硬膜外腔或蛛网膜下腔穿刺,应使病人体位摆正,脊椎尽可前屈并放松;椎管内穿刺时,依椎管在体表投影方向进针找到椎弓间隙;硬膜外穿刺成功最重要指征是手感(穿透黄韧带)和注气试验(从有阻力到无阻力)。硬膜外“负压”不是硬膜外穿刺成功的可靠指征,而可能是“误穿硬膜”的主要原因。决定椎管内麻醉效果和范围的主要因素是局麻药的剂量和浓度。椎管内麻醉注药前,一定要开放通畅的静脉输液和给药途径,心肺功能欠佳或贫血病人预吸氧,麻醉机和抢救药品到位,以保证病人平稳安全地进入麻醉状态。 (3)全身麻醉 适当的术前用药,充分给氧“去氮”,经上肢静脉分次注入全麻诱导药,以减轻其心血管抑制作用,并使病人平静入睡进入全麻状态;在全麻诱导药的血药或效应室浓度达到高峰时行气管插管,以减轻插管反应。全麻时密切关注手术进展情况,依手术需要主动调节麻醉深度。浅全麻、深肌松不失为理想的全麻状态,使全麻更安全地满足了手术的需要。术后肌松药消退或拮抗后再减浅麻醉,通气量和保护性反射恢复,口咽部吸痰(无特殊原因无需气管内吸痰),充分吸氧后拔除气管导管。推荐全麻后自然苏醒,这样会使病人更舒适,“催醒药”的应用往往适得其反,亦是全麻后躁动的原因之一。 (4)联合麻醉 联合麻醉是近年流行的麻醉方法,联合的方式很多,如: 硬膜外-腰麻(CSE),硬膜外-全麻,腰麻-全麻,颈丛-全麻,全麻-局麻(神外或骨科手术)。 ①CSE CSE针的发明使本方法操作更简单容易。腰麻联合硬膜外的主要优点是利用腰麻起效快、阻滞完全、肌松好的特点,以连续硬膜外阻滞补充腰麻手术时间受限的缺点,并延续至术后PCEA镇痛。CSE方法的缺陷是操作技术较复杂和腰麻后易发生低血压。经北京大学第一医院大量临床实践说明,只要掌握正确的操作技术,CSE不仅能用于健康病人而且能安全的用于产妇和高龄患者。本人体会轻比重腰麻药(0.15%~0.25%布比卡因)导致低血压的发生率明显低于重比重液。另外,心血管功能补偿欠佳病人,可先施行低平面腰麻(应用1/2~2/3剂量腰麻药),麻醉范围不足部分以硬膜外麻醉逐渐补足。当然,CSE前预输液,适量扩容,备好阿托品和麻黄素,保证氧合是确保CSE血液动力学稳定的基础。 ②硬膜外复合全麻 硬膜外具有良好镇痛和肌松作用,全麻的无意识消除了病人的紧张和不适,肌松药使手术操作更容易,气管插管、机械通气使病人的心肺功能更可控; 两方法的复合使硬膜外局麻药需要量明显减少,同时浅全麻即可满足手术要求,使麻醉的安全性大大提高,因此是迄今在我院最推崇的麻醉方法;此法尤其适用于高龄、重症和大手术病人的麻醉。此麻醉需注意: 在硬膜外阻滞基础上全麻诱导可导致严重低血压或/和心动过缓发生,此种情况应注意错开硬膜外和全麻诱导药作用高峰。麻醉中根据手术需要以硬膜外或全身麻醉为主,如: 一般以硬膜外麻醉为主,手术失血或病人低血压时应停止硬膜外以全麻为主。 (5)麻醉监测和管理 任何麻醉期间都应密切监测病人的生命体征和内环境变化趋势,尽可能通过调节麻醉深浅、输液和应用药物使其在接近生理范围内波动。 (6)术前探视和术后随访 对术前麻醉方法的选择和术后麻醉经验的总结非常重要。 |