三、硬膜外阻滞用药 多年来利多卡因和丁卡因混合液在临床麻醉中发挥了巨大作用,直到今天还被许多医院采用。近年来,0.25%-0.375%布比卡因在上胸段、0.5%-0.75%布比卡因在下胸、腹部、腰段硬膜外阻滞中使用较为普遍。特点是阻滞平面广、肌肉松弛确切。既往争议的心脏毒性并未经常出现。从临床效果和经济角度考虑,布比卡因均有较大的价值。注药方式:应个体化。试验剂量一般是脊麻剂量,在确认导管未进入蛛网膜下腔后追加局麻药剂量应较大,既往3-5ml易致肌松不全,因为仰卧位前根运动神经较高,硬膜外腔大的病人用小体积局麻药很快向头尾扩散,不易阻滞位置较高的前根。以0.5%布比卡因为例,试验剂量(脊麻剂量)3ml、7ml、10ml。再注射生理盐水5-10ml可使阻滞平面进一步扩散。罗哌卡因、碳酸利多卡因等价格高,从效果和毒性来说并无优势。<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" /> 四、硬膜外阻滞不全、肌松不好、阻滞偏侧 临床上这些问题经常困扰麻醉医生。多次硬膜外穿刺可能导致硬膜外腔粘连,局麻药扩散受限,导致阻滞不全。可将导管拔出少许,再注入局麻药;肌松不好主要为:病人仰卧位时,脊神经前跟(运动支)高,后根(感觉支)低,硬膜外腔大的病人,注入局麻药较少时,可向水平位扩散,感觉神经易阻滞而运动神经没阻滞,造成无痛但肌松欠佳。可加大注射的局麻药量或予弓状体位。硬膜外导管插入过深可从椎间孔穿出,注射局麻药则阻滞一侧脊神经,出现阻滞效果偏侧,可将导管向外拔出1-2公分,再注入局麻药。 五、硬膜外阻滞与扩充血容量 维持动脉血压主要靠心脏泵血、血容量及交感缩血管神经对动脉壁的作用产生的张力。交感神经节前纤维位于脊神经后根,硬膜外阻滞的局麻药可同时阻滞交感神经,动脉扩张,造成相对性血容量不足。从胸1到腰3都有交感神经与感觉神经并行于后根,根据感觉神经阻滞的范围,可知哪些节段交感被阻滞。胸1到胸6阻滞时,心脏和肺内的血管受交感神经影响不大,仅仅皮肤和肌肉血管扩张,因此上肢、肺及乳腺手术时的上胸段硬膜外阻滞无须扩容;阻滞平面在胸6以下的硬膜外阻滞时腹腔脏器动脉血管受交感神经影响大,必须扩容,特别是胃肠道等术前禁食加胃肠道准备的病人在硬膜外注射时应扩容,推荐20-30ml/Kg(1晶体:2胶体)。而在阻滞消退后又应防止容量过多加重心脏负担。 六、硬膜外阻滞与内脏感觉 众所周知,内脏感觉神经的传导有一部分与植物神经一起加入脊神经上传,硬膜外对这部分神经可阻滞。有很大一部分与迷走神经并行,硬膜外阻滞不到,因此许多腹腔手术内脏痛觉硬膜外阻滞无法满足。这就是为何临床上麻醉平面好但牵拉内脏出现疼痛。全麻药对内脏痛有很好的效果。传统的度氟合剂有效,但不确切,小剂量氯胺酮或异丙酚等效果佳。 七、硬膜外阻滞潜在危险与交感神经张力 硬膜外阻滞可阻滞交感神经节前纤维和骶部副交感神经,对迷走神经则无作用。造成暂时植物神经张力失衡,特别是阻滞平面广的硬膜外阻滞存在巨大的潜在风险。在心、肺、血管等表现尤为明显。阻滞平面达胸1-4时,心交感神经被阻滞,副交感神经(迷走)张力相对大,表现为心率减慢。此时阿托品只能降低迷走张力,对提高心率作用往往不明显,应用直接兴奋窦房结的药,如麻黄素、异丙肾上腺素等。在动脉血管上的交感-副交感失衡表现为相对血容量不足,必须扩容。手术结束过床时必须平卧位。体位改变、剧烈咳嗽、呕吐会出现副交感神经张力进一步增加,出现严重的低血压或心跳减慢,甚至停止。临床上许多硬膜外阻滞的意外在此时发生。 |