Anesthetic Management in Children Undergoing Transcatheter Closure of Atrial Septal Defects<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />

周泓 Hong Zhou  孙瑛 Ying Sun  黄悦Yue Huang  陈煜 Yu Chen  陈锡明 Ximing Chen
上海第二医科大学附属新华医院上海儿童医学中心麻醉科 上海 200127
Department of Anesthesiology, Shanghai Children's Medical Center, Xinhua Hospital Affiliated to Shanghai Second Medical University Shanghai 200127

ABSTRACT

Objective：To discuss the anesthetic management for the transcatheter closure of atrial septal defects (ASD).
　Methods：Thirty patients with ASD underwent transcatheter closure under general anesthesia using midazolam 0.1mg•kg^-1, ketamine 2mg•kg^-1 and propofol 1～2mg•kg^-1, maintained by propofol 5～6m•kg^-1•h^-1. The patient's movement interfered with device placement, or airway problems were anticipated, patients were paralyzed using muscle relaxants, intubated and ventilated with positive pressure.
　Results：General anesthesia in spontaneously breathing patients using intravenous midazolam, ketamine and propofol was used in 28 of 30 (93.3%) patients. Tracheal intubation and controlled positive pressure ventilation with muscle paralysis was required in 2 of 30 (6.7%) patients.
　Conclusion：The key point of anesthesia management for the transcatheter closure ASD was to keep the airway smooth. Although general anesthesia using midazolam, ketamine and propofol was usually safe and effective, tracheal intubation for control of airway and ventilation was sometimes necessary for safety and optimal operating conditions.
　Key words： Atrial septal defects；Transcatheter closure； Anesthetic management；Children
　Corresponding author：Hong Zhou；holulu18@yahoo.com.cn

　　房间隔缺损（ASD）是临床上常见的先天性心脏病，以往多经开胸和体外循环下进行修补治疗。随着先心病介入治疗技术的迅速发展，堵塞装置及材料的不断改进与完善，经导管堵塞术治疗房间隔缺损也越来越多地在临床应用。近一年来我院共实施房缺堵塞术30例，现报告如下。

资料与方法

　　一、一般资料 
　　全组30例患儿，均为单纯性房缺，ASAI～II级，其中男8例，女22例。年龄1～15岁（7.05±3.44），体重6.7～40kg（21.35±7.72）。术前心功能I～II级。手术均在经食道超声心动图（TEE）监测和协助定位下进行。
　　二、麻醉方法 
　　常规禁食6h，术前30min口服0.15%咪唑安定糖浆0.5mg•kg^-1。患儿入室后常规监测心电图（ECG）、脉博氧饱和度（SpO₂）及无创血压（NIBP），开放动脉后作连续动脉压监测，并间断行动脉血气分析。麻醉前1％邦妥卡因咽喉部喷雾2-3次，术始静注硫酸阿托品0.01－0.02mg•kg^-1，咪唑安定0.1mg•kg^-1，盐酸氯胺酮2mg•kg^-1，并予鼻导管吸氧。在放置食道超声探头时，静注丙泊酚1-2mg•kg^-1，若有呛咳，则追加盐酸氯胺酮1mg•kg^-1。在介入治疗过程中，予丙泊酚5-6mg•kg^-1•hr^-1维持麻醉，必要时可间断追加盐酸氯胺酮1mg•kg^-1。应用TEE时，若患儿呛咳明显，肢动频繁，或出现明显呼吸抑制，则予肌松药（维库溴胺0.1mg•kg^-1）后，行气管内插管，控制呼吸，静吸复合麻醉。术后置监护室观察至患儿完全清醒。

结   果

　　全组平均手术时间75.2±26.8min(40min～150min)。全部患儿房间隔缺损堵塞均获成功。术中氯胺酮总量为2.77±0.95 mg•kg•h^-1，丙泊酚总量为5.18±2.15mg•kg^-1•h^-1。28例患儿在全凭静脉麻醉下完成手术，占93.3%，其中有5例患儿在TEE探头置入时出现呛咳，SpO₂一过性下降。1例术中出现呼吸抑制，PaCO₂> 50mmHg，SpO₂明显下降，经面罩吸氧无改善。1例术中并发食道出血，呛咳及频繁肢动。该2例改用气管内插管，术后2-3小时后拔管。所有患儿无麻醉并发症发生。

讨   论<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />

　　经导管房间隔缺损堵塞术可避免剖胸手术的损伤和危险，消除体外循环带来的不良反应，明显缩短住院时间，已逐步为ASD患儿及家长所接受，成为治疗房间隔缺损的常用方法。目前常用的是新型自膨性、自向心性、可回收式Amplatzer ASD堵塞器。此类手术麻醉上要求平稳、舒适和安全。麻醉医师须了解心导管的操作步骤和可能带来的血流动力学的紊乱，对因麻醉和操作引起的并发症作出迅速反应。心导管术为有创技术，可能引起患儿疼痛、焦虑不安和不合作。为取得患儿的合作和操作顺利，在心导管术前及过程中都需要一定的镇静药物或施行全身麻醉。经导管堵塞器治疗房缺的麻醉管理有其特殊性，手术时间较长,术中需行食道超声心动图协助封堵伞定位。TEE探头置入对患儿刺激较大，对麻醉的要求较高，在一般的镇静及浅麻醉下难以完成，需要较深的麻醉深度。在经导管房间隔缺损堵塞术的关键步骤中，即使患儿轻微的活动也可能造成严重的后果，如堵塞器堵塞位置不佳或气栓进入等，因此此类手术过程须维持一定的麻醉深度。我院多数患儿采用咪唑安定、氯胺酮、丙泊酚联合用药全凭静脉内麻醉，配合咽喉部喷雾局麻下完成手术，取得较满意的临床效果。术前30min口服咪唑安定糖浆，能产生有效的镇静和抗焦虑作用，起效快且安全^[1]。氯胺酮作用时间较长，在术中能提供良好的镇静及镇痛作用，但可使苏醒恢复期延长及出现苏醒期谵妄，且麻醉后完全苏醒时间的长短与氯胺酮的用量有关^[2,3]，具有明显的药物蓄积作用。丙泊酚用于先天性心脏病已有越来越多的成功报告^[2]。与咪唑安定或氯胺酮相比，丙泊酚具有麻醉苏醒较快，而且与总量无关，无蓄积作用的特点，但缺乏镇痛作用^[3,4]。因此，联合用药可为手术提供良好的镇痛、镇静作用，缩短恢复期及减少术后并发症，并能提供较稳定的血流动力学变化。
　　麻醉前1%邦妥卡因咽喉部喷雾后让患儿自行咽下，可在会厌周围粘膜及食道粘膜表面起到麻醉作用，这样患儿对TEE探头的耐受程度会增加。TEE经口插入，妨碍了面罩和口咽通气道的使用，可改为鼻导管吸氧。TEE操作不当，可能造成食道损伤和呼吸道堵塞，必要时，需退出TEE探头，予面罩加压吸氧。一部分患儿在全凭静脉麻醉下无法达到合适的麻醉深度，特别是在置入TEE探头等强刺激时出现呛咳，频繁肢动和呼吸抑制，在这种情况下，我们选择气管内插管，控制呼吸，以保持气道通畅和便于施行辅助通气，手术安全性和操作条件均可提高。为方便TEE探头的置入，气管导管通常经鼻插入。
　　经导管房间隔缺损堵塞术患儿麻醉中最常见的并发症为呼吸抑制，常导致高碳酸血症，严重时需行气管内插管。此外，对心导管操作可能引起的并发症如心律失常、三尖瓣反流、异位栓塞、以及气栓等，麻醉医师应配合心导管医生积极处理，保证患儿安全的度过手术期。小儿体重轻，总血容量低，操作中少量的出血即须引起足够的重视，必要时可补充全血或代血浆。
　　本研究中所有的病例均填塞成功，但文献报道^[2]仍有少数患儿可能由于各种原因而失败，对此类患儿要求麻醉医师做好随时转运病儿进入手术室的准备。
　　经导管房缺堵塞术的麻醉管理关键在于呼吸管理，术中应保持呼吸道通畅，减少呼吸抑制的发生。咪唑安定、氯胺酮、丙泊酚联合用药全凭静脉麻醉是安全、有效的麻醉选择。气管内麻醉在必要时可提供更安全、良好的手术条件。 

参考文献
1. Marshall J, Rodarte A, Blumer J, et al. Pediatric pharmacodynamics of midazolam oral syrup, pediatric pharmacology research unit network. J Clin Pharmacol 2000,40：578～589.
2. Hickey PR, Wessel DL, Streitz SL, et al. Transcatheter closure of atrial septal defects：hemodynamic complications and anesthetic management. Anesth Analg 1992,74：44～50.
3. Lebovic S, Reich DL, Steinberg LG, et al. Comparison of propofol versus ketamine for anesthesia in pediatric patients undergoing cardiac catheterization. Anesth Analg 1992,74：490～494.
4. Williams GD, Tones TK, Hanson KA, et al. The hemodynamic effect of propofol in children with congenital heart disease. Anesth Analg 1999,89：1441