The Comparative Study of Hemodynamic Responses to Orotracheal Intubation with the Intubating Laryngeal Mask Airway and Direct Laryngoscope <?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />

孙海燕   薛富善  
李  平   杨  冬 
李成文   孙海涛 
刘鲲鹏 
中国医学科学院中国协和医科大学整形外科医院麻醉科，北京100041
Haiyan Sun, Fushan Xue,  Ping Li,  Dong Yang,  Chengwen Li,  Haitao Sun , Kunpeng Liu 
Department of Anesthesiology，Plastic Surgery Hospital，Chinese Academy of Medical Sciences and Peking Union Medical College，Beijing 100041

ABSTRACT

Objective:  This study was to observe and evaluate the hemodynamic responses to orotracheal intubation with the intubating laryngeal mask airway（ILMA）and direct laryngoscope（LS）under induction of general anesthesia.
　Methods:  53 ASA grade Ⅰ～Ⅱ adult patients undergoing elective plastic surgery and requiring orotracheal intubation were randomly allocated to either LS group or ILMA group. After standard intravenous anesthetic induction，tracheal intubation through LS or ILMA was performed，respectively.  Noninvasive SBP、DBP、HR and SpO₂ were recorded before and after anesthetic induction，at intubation and 5 minutes after intubation at 1 minute interval.
　Results: Duration of intubation was significantly longer in the ILMA group than LS group. SBP、DBP and HR increased from the post-induction values after intubation in both groups，but the maximums of SBP and DBP didn't exceed the pre-induction values while the maximum of HR was higher than the pre-induction value. There were no significant differences in SBP、DBP and HR at each time point between the two groups. The maximums of SBP、DBP and HR didn't differ between the two groups either.
　Conclusion: General anesthesia of clinic standard depth can inhibit effectively the increase of blood pressure but cannot inhibit the increase of heart rate caused by orotracheal intubation through ILMA and LS. Compared with LS，ILMA produces similar cardiovascular responses to tracheal intubation.
　Key words:  Intubating laryngeal mask airway；General anesthesia；Intubation；Hemodynamic responses
　Corresponding author: Fushan Xue: Xuebai@fescomail.net

　　气管插管型喉罩通气道（intubating laryngeal mask airway，ILMA）是一种为引导盲探气管插管而特殊设计的新型喉罩通气道^[1-2]。由于采用ILMA进行气管插管无须直接上提会厌和显露声门，所以从理论上讲对心血管系统的刺激较轻。但是，关于ILMA 引导气管插管心血管应激反应的研究结果目前并不一致^[3-7]。本研究对在临床常用的麻醉深度下应用ILMA和直接喉镜进行经口气管插管的血流动力学变化进行了观察和比较，现将研究结果报道如下。

资料和方法

　　本研究共包括53 例ASAⅠ～Ⅱ级拟在经口气管插管全身麻醉下实施择期整形外科手术的患者，其中男24例和女30例，患者的年龄为（18～57）岁，体重为（45～87）kg，身高为（145～178）cm。患有严重心血管疾病、长期服用影响血压和心率的药物、预测为困难气道、年龄小于18岁或大于70岁的患者被排除在外。将入选患者随机分为LS组和ILMA组，其中LS组25例，ILMA组28例。
　　手术前30min肌内注射东莨菪碱0.01mg•kg^-1（最大用量0.3mg）和咪达唑仑0.1mg•kg^-1（最大用量5mg）。患者进入手术室后建立静脉输液通道，应用多功能惠普监护仪连续监测SBP、DBP、HR、SpO₂和ECG，取稳定5min后的数值作为麻醉诱导前的基础值。
　　气管插管操作前5min静脉注射芬太尼2μg•kg^-1，操作前2min静脉注射维库溴铵0.1mg•kg^-1和丙泊酚2mg•kg^-1。患者自主呼吸消失后，用面罩进行纯氧通气。注射维库溴铵2min后开始采用LS或ILMA进行气管插管操作。所有的气管插管操作均由同一具有丰富LS或ILMA使用经验的麻醉医师实施。

　　在LS组，采用直接喉镜按照常规方法经口插入气管导管。在ILMA组，采用Brain介绍的标准技术插入合适型号的ILMA和特制的直型硅橡胶气管导管^[1-2]。气管插管成功后，连接麻醉呼吸机进行间歇正压通气。潮气量10ml•kg^-1，呼吸频率12次•min^-1，新鲜气流量2.5L•min^-1。安氟烷吸入浓度1%，O₂/NO₂为2/3。乳酸钠林格液的输注速率为15ml•kg^-1•h^-1。
　　记录麻醉诱导前、麻醉诱导后、插入气管导管时，气管插管后1min、2min、3min、4min和5min内的SBP、DBP、HR和SpO₂。记录气管插管（面罩通气结束至气管插管成功后进行间歇正压通气）的时间，分析血流动力学变化时将气管插管操作时间超过120s的患者排除。
    所有数据采用均值±标准差表示，组内比较采用配对t检验，组间比较采用单因素方差分析，以P＜0.05为有显著性差异。

结 果<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />

　　在ILMA组，有24例患者经过1次气管插管试操作即获得了成功，3例经过2次试操作获得成功，1例经过3次试操作获得成功。3例因在寻找ILMA的最佳肺通气位置或经ILMA推送气管导管时遇到困难而使操作时间超过了120s。28例患者的平均气管插管操作时间为(98.51±12.70)s。LS组的全部25例患者经第1次气管插管操作均获得成功，平均气管插管操作时间为（28.52±9.66）s。
　　排除不符合要求的病例后，本研究共对两组50例患者的一般情况和血流动力学数据进行了分析（见附表和附图）。两组患者的一般情况无明显差异。ILMA组的气管插管操作时间较LS组明显延长。麻醉诱导后，两组的SBP和DBP均明显下降而HR无明显改变。气管插管操作可使SBP和DBP较麻醉诱导后明显升高，但未超过麻醉诱导前数值，随后均逐渐降低至麻醉诱导后水平。SBP和DBP的最大值与麻醉诱导前相比较无明显差异。LS组患者的HR在插入气管导管时和气管插管后1min较麻醉诱导后明显升高，但未超过麻醉诱导前的数值，随后逐渐降低至麻醉诱导前水平。ILMA组的HR在气管插管后1min较麻醉诱导后明显升高，并超过麻醉诱导前的数值，随后逐渐降低至麻醉诱导前水平。两组患者HR的最大值均明显高于麻醉诱导前水平。两组在各对应时间点的SBP、DBP和HR无明显差异，最大值亦无明显差异。
　　在操作过程中，无1例患者出现严重心动过缓（HR≤45bpm）或严重低血压（SBP≤60mmHg）。整个操作过程中各时间点的SpO₂均保持在100%。

讨  论

　　直接喉镜显露和气管插管操作可通过反射性交感神经活性增强而引起明显的血压升高和心率增快。虽然这种循环应激反应持续时间比较短暂，但是对心脑血管疾病患者却具有潜在的致命性危险。已有研究证实，这种心血管应激反应与直接喉镜显露和气管插管操作技术、呼吸道管理器械、麻醉用药和心血管活性药物、患者的基础疾病甚至人种的差异等许多因素均有关系^[8-12]。直接喉镜对口、咽、喉组织的直接刺激尤其是导致气管插管心血管反应的一个重要原因^[13-14]。因此，多年以来，能够减轻或避免咽喉部刺激的气管插管器械一直倍受人们的关注。
　　ILMA是近年来应用于临床的一种新型呼吸道急救用具^[1-2]，其不仅具有标准型LMA易于维持肺通气的优点，而且具有更为优良的引导气管插管性能。在处理困难气道和困难气管插管的紧急情况下还可利用ILMA进行及时有效的肺通气，从而明显提高了患者的安全性。除此之外，应用ILMA引导气管插管的一个潜在优点是可避免直接喉镜对会厌、舌根和咽部肌肉深部感受器的机械性刺激。因此，从理论上讲应用ILMA引导气管插管可能会产生较轻的心血管不良反应。但是，本研究通过对ILMA引导气管插管操作过程中血流动力学变化的观察发现，虽然临床常用的全身麻醉深度能够完全抑制ILMA引导气管插管所致的血压升高反应，但是不能抑制心率增快反应。ILMA引导气管插管操作可产生与直接喉镜气管插管操作相类似的心血管应激反应。与直接喉镜相比较，采用ILMA对于预防气管插管的心血管反应并无明显的优越性。

　　本研究结果可能与以下因素有关: ILMA引导气管插管操作包括插入ILMA、气管插管和拔除ILMA三个步骤，因此操作时间相对较长。本研究中ILMA组的气管插管时间[（91.84±8.58）s] 明显长于喉镜组[（28.52±9.66）s]，从而使得心血管反射增强。与直接喉镜操作相比较，采用ILMA引导气管插管操作对口咽部黏膜和颈椎施加的压力较大，甚至超过了咽部黏膜的毛细血管灌注压并可使颈椎向后移位^[15-16]，因此可能产生较大的局部刺激作用。为了寻找ILMA的最佳肺通气位置以顺利插入气管导管，需采取上下提拉操作、水平移动通气导管、改变患者头颈部的位置、增加通气罩内的充气量或更换ILMA的型号等措施，从而可对口咽腔产生较大的摩擦性刺激。在进入声门之前，气管导管需要抬起ILMA的会厌提升板，以上提会厌和显露声门，从而可能对会厌及其周围组织产生一定的压迫性刺激。当气管导管的前端顶在喉前庭壁、下垂的会厌尖端或食管上端括约肌等部位时，可发生气管导管推送困难。此时需要旋转气管导管、上下调整ILMA的位置或调整患者头颈部的位置，从而可进一步增强对咽喉部的刺激。另有研究证实，与ILMA插入和引导气管插管操作相比较，气管插管成功后拔除ILMA是一种更为强烈的刺激，可产生更为明显的心血管刺激和皮肤血管舒缩反射^[17]。这是因为在拔除ILMA的过程中，通气罩可与口咽腔以及气管导管可与气管壁发生较强的摩擦。而且为了防止意外性拔管，麻醉医师常采用专用稳定棒进一步推送气管导管，从而可摩擦气管壁甚至出现气管导管过深而刺激隆突的情况。
    综上所述，虽然采用ILMA可以避免直接喉镜上提会厌的强烈刺激，但是该有益作用被操作过程中产生的其他伤害性刺激所掩盖，从而导致了与直接喉镜气管插管相类似的血流动力学反应。
    需要注意的是，有些研究与我们的结果并不一致。Baskett等认为，采用ILMA引导气管插管可产生具有明显统计学差异而没有明确临床意义的轻度心血管反应^[3]。Joo等研究发现，采用直接喉镜经口气管插管的患者在气管插管后平均动脉压明显高于采用ILMA引导气管插管的患者^[4]。但是，Baskett未进行直接喉镜经口气管插管的对照研究，而Joo是在将ILMA插入5min后才开始实施气管插管操作，因此并不符合实际的临床应用情况。
    总之，本研究结果显示，在全身麻醉下采用ILMA引导气管插管可产生与直接喉镜气管插管相类似的心血管反应。在日常临床麻醉工作中，对心脑血管疾病患者不建议采用ILMA来预防气管插管的心血管不良反应。<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />

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