Brachial Plexus Neuropathy During Cardiac Surgery<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />

宁慧杰    医师
朱科明    副教授
邓小明    教授
第二军医大学附属长海医院麻醉科， 上海 200433
Huijie Ning, MD, Keming Zhu, MD, and Xiaoming Deng, MD, PhD
Department of Anesthesiology, Changhai Hospital, The Second Military Medical University, Shanghai 200433, China
E-mail: deng x@yahoo.com

ABSTRACT

　Brachial plexus neuropathy after anesthesia is a significant source of morbidity. It is shown that besides death, neuropathy after surgery was the second most common claim for anesthesiologists. Fortunately,  the majority of patients recover without further treatment. Based on an anatomical characteristics of brachial plexus, this article is focused on brachial plexus neuropathy during cardiac surgery, including risk factors, diagnosis and prognosis.
　Key words: Cardiac surgery; Brachial plexus; Neuropathy
　Corresponding author: Xiaming Deng,MD,PhD; E-mail: deng_x@yahoo.com.

　　臂丛神经损伤是心脏手术容易忽视的并发症之一^[1]，其发生率为1.5～24%。根据臂丛的解剖特点，本文对心脏手术中臂丛神经损伤发生的危险因素、诊断和预后作一综述。

　　一、臂丛的解剖特点
　　臂丛是由C₅～C₈以及T₁脊神经的前支组成，离开椎间孔，从前、中斜角肌间隙穿过椎前筋膜的延伸部分，汇合成上、中、下三条神经干。当这三支主干经过第一肋骨行至锁骨下时，形成腋窝部位的神经束。
　　臂丛易受损伤的解剖特征为: ①位置表浅；②根部固定，受到张力作用，易导致牵拉性损伤^[2]；③第一肋骨与锁骨骨折可直接损伤臂丛。
　　1973年Upton和McComas^[3]用“双重叠加(double crush)”假说来解释“神经陷夹综合征(nerve entrapment syndrome)”：对正常的神经而言，轻微的外界影响可能不会导致神经损害；无外界干扰的条件下，解剖学上有轻度缺陷的神经可能表现正常；当轻度缺陷的神经受到外界轻微干扰时，可能表现为明显的损害，即不一定导致神经明显损伤的两个相对较小损伤因素叠加起来就可能产生明显的神经损伤。例如，存在隐性病变的尺神经，临床上表现正常，如在开胸时臂丛下干受到轻微的牵拉损伤，就会表现明显的神经损伤。

　　二、臂丛损伤的危险因素
　　1. 开胸器的应用
　　臂丛的解剖特点使之易于受到拉伤，开胸器是导致臂丛神经损伤的重要危险因素之一。1971年，Kilsh等^[2]在人尸体上进行了开胸实验，证实应用开胸器可导致第一肋骨向上转动、并使锁骨进入锁骨后间隙，从而牵拉了臂丛。在头转向对侧时这种作用会更加明显。
　　第一肋骨骨折及其血肿压迫神经可直接导致臂丛损伤。研究表明，手术中开胸器片叶的放置与第一肋骨骨折发生率有一定关系^[1,4]。Vander Salm等^[5]在20例正中开胸验尸者中，观察到开胸器片叶放在第4 肋间隙时，可避免第一肋骨发生骨折；当把开胸器片叶放在第二肋间隙时，放射线检查可见11例第一肋骨骨折。认为应将开胸器牵引部分放在头侧，可减少第一肋骨所受的压力，从而降低第一肋骨骨折的发生率。Tomlinson等^[4]前瞻性地研究了335例经正中开胸进行心胸手术的病人。开胸时尽量将Cooley-type开胸器片叶向尾端放置，结果臂丛神经损伤发生率明显降低。Baisden 等对36例正中开胸手术病人，通过移动Ankeney开胸器片叶位置， 使第一肋骨骨折的发生率从50%降至16%。
　　2. 内乳动脉(IMA)分离
　　用于分离IMA的开胸器为非对称性，主要有3种: Pittman^TM、Rultract^TM和Delacoix-Chevalier^TM。Jellish等^[6]在60例冠状动脉旁路移植术(CABG)患者中，应用SSEP(体感诱发电位)前瞻性地研究了这三种不对称的开胸器对臂丛神经功能的影响。与Pittman^TM和Rultract^TM相比，使用Delacoix-Chevalier^TM的患者SSEP振幅下降的比例少，这可能由于前两种开胸器把胸骨的两部分分别向侧面牵引，而Delacoix-Chevalier^TM则把开胸侧胸骨向上推，另一侧向下推，对臂丛和胸骨的侧向牵引力很小。进一步的研究^[6]表明，使用Pittman^TM和Rultract^TM这两种开胸器都可导致SSEP振幅下降(>50%)，且这种变化在Pittmann^TM组中更为明显(85% : 69%)。
　　IMA的分离可导致臂丛神经损伤。Vahl等^[7]对1000例心脏手术患者进行前瞻性研究，证实没有进行IMA移植患者的臂丛神经损伤发生率为1%，而接受IMA移植的臂丛神经损伤发生率为10.6%。其原因可能为，IMA的分离需要充足的视野，这使臂丛受到过度牵拉而引起神经损伤。

　　3. 体位
　　手臂姿势与臂丛损伤存在一定联系。早期研究表明“举手体位”(即手臂弯曲近90度，肘部前屈)时臂丛张力较小。Tomlison等^[4]对335例患者的前瞻性研究表明，“举手体位”时臂丛损伤发生率低。Vander Salm等^[5]对180例心脏手术患者进行手臂位置与臂丛损伤相关性的前瞻性研究中，观察到将手臂放在身体两侧的一组中神经损伤发生率(23.5%)高于手臂弯成90度组。
　　4. 颈内静脉导管的放置
　　虽然颈内静脉穿刺可直接导致臂丛损伤，但是其相关性尚未被证实。Hanson等^[8]在对531例心脏手术患者进行的研究中，73%的病人臂丛受伤侧与颈内静脉穿刺侧一致，但是其结果遭到质疑，因为CABG术后臂丛神经损伤主要发生在左侧，而颈内静脉穿刺位于右侧。此外在非心脏手术中行颈内静脉穿刺的患者，其臂丛神经损伤发生率很低。
　　5. 病人和手术特点
　　高龄被认定与臂丛神经病变发生有关^[5]，但是糖尿病、性别、身高、体重、吸烟史、颈动脉杂音似乎并不是危险因素^[8]。体外循环时间、主动脉阻断时间、CPB中的血细胞比容、呼吸机的类型与CABG术后臂丛神经损伤的发生率无关^[1,8,9]。<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />

　　三、 臂丛神经损伤的诊断
　　心脏手术后臂丛神经损伤的症状，包括开胸牵拉臂丛下干(C₈～T₁)引起的症状，术后大多表现为尺神经损伤的症状。
　　臂丛的检查包括上肢疼痛、麻痹、针刺感。受神经支配的肌肉群运动功能的检查如肩胛骨的上抬(C₅)、上臂的屈曲和后旋(C₅～C₆)，手尺侧的屈曲(C₇～C₈和T₁)、拇指屈曲和背伸(C₇～C₈和T₁)、前臂和指骨的背伸(C₆～C₈)。神经损伤部位不同，与尺神经损伤相关的感觉与运动症状可有明显的差异^[10]。
　　Warner等^[11]研究了1,129,692例尺神经病变的病人。其中，非心脏病患者手术后导致的持续性尺神经损伤(感觉或运动功能丧失超过三个月)414例，发生率为0.04%；而心脏手术患者中尺神经损伤发生率非常高(1.9%～18.3%)^[10,11]。Ben-David和Stahl^[12]观察到：①非心脏手术与臂丛上、中干损伤相关，心脏手术与臂丛下干损伤关系更为密切；②非心脏手术神经损伤，表现为无痛运动功能障碍，心脏手术所致的臂丛损伤主要是感觉功能受损；③与非心脏手术相比，心脏手术后臂丛神经损伤恢复较快。Warner等^[11]认为低体重指数(<24)和高体重指数(>36)的男性，以及长期住院患者是非心脏病患者术后尺神经损伤的好发人群，但是这种相关性在心脏手术患者中尚未确定。

　　四、预后
　　心脏术后臂丛神经损伤预后一般较好。Tomlision等^[4]研究335例患者，仅有0.3%的患者术后存在严重臂丛神经损伤并发症。Hanson等^[8]对531例患者进行了研究，临床诊断为臂丛神经损伤的占5.0%，其中1.0%(6例)的患者症状持续超过4个月。Vahl等^[7]研究1000例患者，证实0.8%的患者(8例)的症状超过3个月。

参 考 文 献
1.Vander Salm TJ. Ann Thorac Surg, 1984, 38:660-661.
2.Kirsh MM, Magee KR, Gago O, et al. Ann Thorac Surg, 1971，4:315-319.
3.Upton RM, McComas AJ. Lancet, 1973, 11:359-362.
4.Tomlinson DL, Hirsch IA, Kodali SV, et al. Thorac Cardiovasc Surg,1987，94:297-301.
5.Vander Salm TJ, Cereda JM, Cutler BS.  Thorac Cardiovasc Surg,1980，80:447-452.
6.Jellish WS, Blakeman B, Warf  P, et al. Anesth Analg, 1999, 88:292-297.
7.Vahl CF, Carl I, Muller-Vahl H, Eberhard S.  J Thorac Surg, 1991,102:724-729.
8.Hanson MR, Breuer AC, Furlan AJ, et al. Ann Thorac Surg, 1983,
36:675-679.
9.Srangl R, Altendorf-Hofmann A, von der Emade J. Thorac Cardiovasc Surg, 1991, 39:360-364.
10.Brazis Pw, Masdeu JC, Biller J. Localization in Clinical Neurology. New York: Little, Brown, and Company, 1996.
11.Warner MA, Warner ME, Martin JT. Anesthesiology, 1994, 81:1332-1340.
12.Ben-David B, Stahl S. Br J Anaesth, 1997, 79:440-445.

　　宁慧杰，女， 22岁，2002年毕业于第二军医大学麻醉学本科专业，现在第二军医大学附属长征医院麻醉科工作。
　　邓小明，男，40岁，医学博士，现任第二军医大学第一附属医院(长海医院)麻醉学教研室、麻醉科主任，教授，主任医师。个人业务擅长危重病人的麻醉与围手术期处理。以第一申请人先后获得国家自然科学基金、上海市曙光计划等五项；获得军队科技进步三等奖两项。主编专著5部，副主编专著2部，参加编写外科学与麻醉学有关章节共21部(卷)，共发表各类论文83篇，其中第一作者42篇。