姜桢 夏利民 金翔华 郭克芳
复旦大学上海医学院心血管研究所麻醉科 (200032)<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />

　　近年来随着我国人口老龄化，冠心病的发病率不断升高，冠状动脉搭桥术是治疗冠心病的有效方法之一，传统的冠脉搭桥术是在体外循环心脏停止跳动下完成的，随着手术技术和手术辅助设备的发展，开创了非体外循环冠脉搭桥术，不用体外循环、心脏跳动下，利用特制的血管固定器将心脏表面冠状动脉的吻合部位相对固定，利用血管腔内分流管来保证手术也清晰可见，从而完成满意的冠状动脉血管吻合。将本组体外循环和非体外循环下行冠脉搭桥术（Beating Heart）[1]病人的术前术后心功能的变化进行比较。

临床资料与方法

　　36例冠脉搭桥病人随机分为两组，体外循环组（N=18）和非体外循环组（N=18），两组的性别、平均年龄、平均体重，平均冠状动脉的病变数及平均冠脉搭桥桥数见表1。
　　体外循环组病人在升主动脉插管体外循环及心脏诱颤下行冠脉搭桥术；非体外组病人，以CTS血管固定器固定冠状动脉，以麻醉药减弱的心跳下行冠脉搭桥术。
　　所有患者术前经静脉穿刺置入漂浮导管（Baxter），分别在患者开胸前、开胸后、术后第一天和第二天测定血动力学指标CO、CI、SV、LVSWI，以及抽血测定CK-MB和cTnT。CO、CI、SV、LVSWI由Vigilance Monitor VGS2(Baxter Healthcare Corporation)监测；CK-KB检测试剂有宝灵曼公司提供，在7170A型全自动生化分析仪测试；cTnT采用链酶青和素生物包被管酶免疫检测，由ES300全自动生化分析仪测试。
　　全部数据以平均数±标准差（X±S）表示，并行t检验，p＜0.05为有显著差异。

结果

　　两组患者开胸前的CO、CI、SV、LVSWI、CK-MB和cTnT均无差异。
　　两组患者的CO在术后即有改善，并日渐恢复；但非体外组患者的恢复要明显快于体外循环组，在开胸后即出现明显差异（p＜0.05＝。
　　两组患者的SV术后未见改善，反而有所下降，直到术后第二天也未恢复，且两组间无差异。
　　两组患者的CI术后即有改善，也日渐恢复，但非体外组患者的恢复要明显快于体外循环组，在开胸后即出现明显差异（p＜0.05＝。
　　两组患者的LVSWI在术中受影响，数值下降，术后第一天起恢复，但是只有非体外循环组才在术后第二天恢复到接近术前水平，并与体外循环组有差异（p＜0.05＝。
　　两组患者的CK-MB在开胸后的时刻存在差异（p＜0.05＝，术后第一，二天逐渐恢复。
　　两组患者的cTnT从开胸后即出现差异，差异一直持续到术后第二天（p＜0.05）。

讨　论<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />

　　目前冠脉搭桥术存在两种方法，即传统的在体外循环支持下冠脉搭桥术和非体外循环冠脉搭桥术^[1]。本组的结果提示非体外循环冠脉搭桥术较体外循环冠脉搭桥术对心肌损伤小，而且改善病人术后心功能有更好的效果。
　　本组体外循环冠脉搭桥术是在诱颤下进行的，而非体外循环冠脉搭桥术心脏不停跳，只是心率减慢。Casthly^[2]等认为诱颤停搏要比心麻痹液顺灌或逆灌对左室功能的损害为小，但耗氧量不减少。本组的结果说明非体外循环冠脉搭桥术时，心脏没有停跳，没有严重的缺血缺氧，虽然在翻动心脏或切开冠状血管时心肌有时也有部分缺血，但心肌细胞的损伤仍较诱颤要小的多。其次已知体外循环能引起包括补体激活，释放炎症因子，引起NO释放的改变，氧自由基释放增加导致心肌水肿^[3]，全身炎症反应的激活和凝血系统的紊乱，造成冠脉血管的狭窄阻塞而引起术后心功能恢复减慢^[4]。Matata等^[5]的研究表明非体外循环冠脉搭桥术能明显减轻氧自由基的产生和抑制体外循环冠脉搭桥术能明显减轻氧自由基的产生和抑制体外循环相关的炎症反应的激活。本组非体外循环冠脉搭桥术患者心功能指标CO和CI在开胸后即与体外循环冠脉搭桥术患者出现明显差异，提示非体外循环冠脉搭桥术对患者心功能的损害要轻于体外循环冠脉搭桥术，这估计与不使用体外循环有关。
　　cTnT和CK-MB是心肌细胞损伤的标志，前者代表了心肌不可逆性损伤，后者代表了心肌可逆性损伤，且TnT比CK-MB更为敏感^[6]。开胸后的cTnT和CK-MB以及术后两天的cTnT均较体外循环组有明显降低，进一步说明非体外循环组的心肌损伤要小于体外循环组的。这可能和手术中心肌有血供有关。
　　既然非体外循环冠脉搭桥术对于体外循环冠脉搭桥术具有这些优点，且目前行冠脉搭桥术的病人的年龄越来越大，合并症也越来越多，这就需要选择更加合适的手术方法。所以非体外循环冠脉搭桥术应得到越来越多重视和研究^[7]。

参考文献
1.　Ankeney JL. To use or not to use the pump oxygenator in coronary bypass operations [Editorial]. Ann Thorac Surg, 1975;19:108-9.
2.　Casthly PA, Shah C, Mekhjian H, et al. Left ventricular diastolic funtion after coronary artery bypass grafting: a correlative study with three different myocardial protection techniques. J Thorac Cardiovasc Surg, 1997;114(2):254-60.
3. Mehlhorn U, Allen SJ, Adams DL et al. Cardiac surgical conditions induceed by blockade : effect on myocardial fluid balance. Ann Thorac Surg, 1996;62:143-50.
4. Buckberg GD, Olinger GN, Mulder DG, et al. Depressed postoperative cardiac performance. J Thorac Cardiovasc Surg, 1975;70-974-88.
5.　Bashir M, Matata, Andrzej W, et al. Off-pump bypass graft operation significantly reduces oxydative stress and inflammation. AnnThorac Surg 2000;69:785-91.
6．　Anderson PAW, Malouf NN, et al. Troponin T isoform expression in human: a comparison among normal and failing adult heart, fetal heart and adult and fetalskeletal muscle. Cir Res, 1991;69:1226-1233.
7.　Louis P, Perrault, Philippe M, et al. On-pump, beating-heart coronary artery operations in high-risk patients: an acceptable trade-off? Ann Thorac Surg, 1997;64:1368-73.