Anesthesia for the Pregnant Patient Undergoing Non-obstetric Surgery<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />

时文珠  硕士研究生
邓小明  教授，主任医师
第二军医大学附属长海医院麻醉科/麻醉学教研室，
上海  200433
Wenzhu Shi, M.D. and Xiaoming Deng, M.D., Ph.D.
Department of Anesthesiology, Changhai Hospital, Second Military Medical University, Shanghai 200433, China

ABSTRACT

This article reviews issues related to teratogenicity, discusses the risks of occupational exposure to anesthetics, reviews outcome studied of parturients having surgery and develops a rational approach to anesthetic management, including special surgical situations.
　Key words: Parturient; Non-obstetric surgery; Anesthesia; Teratogenicity
　Corresponding author: Xiao-ming Deng; E-mail: xmdeng@anesthesia.org.cn

在美国每年约有2%的孕妇需要手术，麻醉超过75,000人次，且仍有上升的趋势。手术的种类包括: 创伤、卵巢囊肿、阑尾炎、胆囊炎、乳房肿块(活检)、颈椎病，甚至一些大手术如开颅术、体外循环、肝移植。围手术期孕妇及胎儿均可能良好地恢复，但是人们对孕期手术仍心存恐惧，需手术的孕妇常处于极度焦虑状态，因此安慰孕妇，并适当的告知麻醉的相关危险因素至关重要。 

一、危险性评估
麻醉处理常涉及孕妇特殊的生理改变以及保障“两位病人”围手术期安全，因此施行麻醉时需考虑以下几个方面。
　　（一）孕妇生理状态的改变 
　　孕妇生理状态的改变涉及各个器官，与麻醉相关的包括以下几个方面：
　　1. 呼吸系统: 表现为氧耗增加，功能性残气量降低，分钟通气量增加而使PCO₂降低，困难插管几率增加；
　　2. 循环系统：表现为血容量、心排出量增加，稀释性贫血，仰卧位动脉-腔静脉受压，血管反应性降低而压力感受性反射增强；
　　3. 消化系统：妊娠期胃容量、pH、胃排空速度变化不大，但是胃-食管括约肌张力常减低；
　　4. 中枢神经系统：妊娠期局麻药用量及吸入麻醉药MAC均降低。
　　（二）麻醉药的致畸作用 
　　文献报道，麻醉药的致畸作用很小或没有。个别报道认为，苯二氮卓类药可能与唇裂发生有关，但是妊娠期间应用安定的临床研究并未发现相关性^[1]。吸入或静脉麻醉药、镇痛药及局麻药可广泛、安全地用于孕妇的临床麻醉。一项对孕妇接触麻醉剂的调查研究显示，其流产的机率稍高，但是其危险性要低于吸烟及接触放射性物质的孕妇^[2-3]。
　　已证实可导致胎儿致畸的药物包括: ACEI类药物、酒精、雄激素、抗甲状腺素药、卡马西平、化疗药、可卡因、双香豆素、已烯雌酚、铅、锂、汞、苯妥英、辐射(>5rad)、链霉素/卡那霉素、四环素、反应停、三甲双酮、维生素A衍生物。
　　（三）维持子宫灌注 
　　在麻醉过程中，关键要维持子宫的灌注及母体的氧合，继而确保胎儿氧合。对于任何干预措施均要考虑是否影响母体心排出量、氧输送以及子宫血流。总之，需尽量避免孕妇围手术期低氧和低血压。
　　（四）早产的预防及治疗 
　　早产的预防和治疗是围手术期最棘手的问题。早产是胎儿死亡的最主要原因，但是可能与麻醉的关系不大，而与孕妇潜在的疾病及手术本身相关。

　　二、麻醉处理
　　（一）术前评估
　　除常规术前评估外，妊娠初期应行妊娠试验以明确诊断，最好将手术延至第二孕期进行，告知患者麻醉药对孕妇及胎儿的潜在危险，告知患者早产的症状及施行左侧卧位以避免下腔静脉受压。12～50岁的女性患者在麻醉单上必须有末次月经时间的记录，若月经已推迟3周，则必须行妊娠试验。若能推迟至第二孕期，早产的发生率亦相对减少^[5]。
　　合理的术前用药非常必要，以镇静、镇痛、防止呕吐误吸。吲哚美辛及硫酸镁是围手术期最常用的保胎药。前者几乎不影响麻醉作用，而后者可松弛肌肉，但是可引起出血及低血容量导致顽固性低血压^[4]。
　　目前尚不明确选择何种麻醉方法有利于孕妇围手术期氧合及灌注。麻醉中应行常规监测，对较长时间的手术必须监测血糖。在不干扰术野的前提下，对孕20～24周的孕妇必须行间断性或持续性胎儿监测。若胎儿心率减慢常提示需增加孕妇氧供，胎儿监测同样可评估控制性降压、体外循环、容量大进大出时母体的灌注。
　　（二）全麻
　　全麻的关键在于预先充分给氧去氮、适当环状软骨按压下快速诱导，术中高浓度氧吸入以及缓慢逆转肌松作用，并避免因琥珀酰胆碱的作用而引起的子宫收缩。术中吸入麻醉药浓度必须小于2MAC，以防止心肌抑制，心排出量减少。对于第一孕期的孕妇，氯胺酮用量>2mg/kg可引起子宫张力过强。值得注意的是，孕妇气道水肿及粘膜血管增生，困难插管的几率高于常人。
　　（三）区域麻醉
　　区域麻醉的优点在于：用药量少而最大程度的减少了第一孕期畸胎发生率；对妊娠后期胎心影响最小；还可用于术后镇痛，从而减少母体镇静用药(有利于孕妇主诉早产症状)。孕妇局麻药的用量约为非妊娠者的2/3，术中必须避免低血压。
　　（四）术后处理
　　术后应持续监测胎心及子宫活动度，早期积极处理早产。任何全身镇痛药都可引起胎心变异性降低，因此应尽可能采用区域镇痛方式。孕妇处于血栓形成的高危状态，所以术后应鼓励患者早期运动。另外术后应保证孕妇充分氧供，并维持子宫左侧移位。
　　（五）孕期大于或小于24周孕妇的麻醉处理原则
　　孕期小于24周孕妇的麻醉处理原则包括：尽可能推迟手术至第二孕期以后；请产科医生协助术前评估；术前告知患者；应用非微粒抗酸药预防误吸；监测并维持围手术期氧合及生命体征平稳；尽可能应用区域麻醉；全麻时避免高浓度笑气吸入；围手术期记录胎心。
　　孕期大于24周孕妇的麻醉处理原则: 术前告知患者；应用防止误吸的药物；与产科医生协商是否需预防性应用保胎药；保持围手术期子宫左倾位；监测并维持围手术期氧合及生命体征平稳；术中监测胎儿情况以指导维持良好的宫内环境；术后监测子宫收缩状态。<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />

　　三、常见手术的麻醉处理
　　（一）阑尾切除术及附件肿块切除术
　　这两种手术是孕妇最常见的非产科手术。有报道孕妇行阑尾切除术后肺水肿、ARDS的发生率为18%。肺水肿的危险因素包括：孕期大于20周，术前呼吸频率大于24次/min，术前体温超过100.4度(F)，48h负荷液量超过4升，应用保胎药。麻醉医生在术中必须适当限液，必要时行中心静脉穿刺置管测压以指导输液。
　　（二）创伤
　　创伤是导致孕妇死亡的首位原因，而胎儿死因主要为孕妇死亡或胎盘破裂。因此，在许可的条件下，创伤孕妇应紧急行超声检查以评估胎儿一般情况，酌情终止妊娠。紧急剖宫产的指征为：孕妇生命体征平稳，但是胎儿窘迫；创伤性子宫破裂；妊娠子宫影响腹腔内手术操作；孕妇现场抢救无效，而胎儿尚存活。若胎儿不能成活或死胎，则因把治疗的重点放在孕妇上，而且最好经阴道分娩结束妊娠。
　　（三）神经外科手术
　　常规的麻醉方法均可用于此类手术，如动脉瘤、动静脉畸形。降压药均可安全地用以孕妇，但是应注意控制性降压可减少子宫灌注，胎儿监测有助于术中判断子宫灌注。过度通气可减少孕妇心排出量，并可使氧离曲线左移而减少氧释放至胎儿。动物实验研究证实极高剂量的甘露醇可导致胎儿脱水，但是临床上发生的可能性不大。血管内造影栓塞术已成功地用于治疗颅内动脉瘤破裂，术中须加强胎儿屏蔽。
　　（四）体外循环下心脏手术
　　体外循环下心脏手术亦成功地用于孕妇。孕28～30周时循环血量及心排出量均达到峰值，此期伴心功能损害的孕妇处于心脏失代偿的高危期。另一危险期为产后即刻，因分娩后，动脉腔静脉压迫解除及子宫胎盘血大量回心，使心排出量剧增。对于妊娠期有严重心功能不全且药物治疗无效的患者，手术(如换瓣术)将有助于改善其状况。尽可能把手术按排于第二孕期，此时心血管药物、X-射线、低流量或缺氧状态不会产生致畸性，流产的发生性较小。亦有同时成功地行剖宫产与瓣膜置换术的报道。如果孕妇因素而有指征手术时，则不应推迟手术。围手术期孕妇死亡率与非妊娠妇女死亡率相当^[6]。
　　孕24周后，应经常监测胎儿同时使胎盘左位以确保子宫供血。对体外循环时，最佳灌注流量及压力选择尚存在争议，但是胎儿监测可作为一敏感而可靠的指标。体外循环开始时，胎心通常变慢，并缓慢回复至正常低限值。有些专家建议常温体外循环，但是低温体外循环已成功地用于孕妇。术中应尽量避免应用大剂量缩血管药物，因其可减少子宫血流量。总之，围手术期维持孕妇生命体征平稳，是确保胎儿平稳的关键。
　　（五）胎儿手术
　　这类手术开展有限，主要并发症是术后早产。患者术前常服用吲哚美辛或硫酸镁保胎。术中主要应用大剂量吸入麻醉药以维持孕妇及胎儿麻醉，同时松弛子宫。
　　（六）腹腔镜手术
　　孕妇腹腔镜手术常用于胆囊切除术。动物实验证实，CO₂气腹不引起明显的胎儿血流动力学变化，但是可导致胎儿呼吸性酸中毒^[7]。调节通气参数，维持母体正常ETCO₂并不能确保胎儿体内CO₂亦得到纠正，胎儿的反应一般较母体慢。手术中应维持尽可能低的腹内压，并尽量缩短手术时间(或气腹时间)。其它的注意事项包括：胆道造影时胎儿屏蔽，手术床左侧位，以及套针进腹手法等。<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />

　　四、小结
　　一些孕妇不可避免地在孕期需要接受手术。麻醉医生应消除孕妇的疑虑，即告知麻醉药及麻醉操作对孕妇及胎儿危险性并不大；最主要的问题是防止早产，因此围手术期常服用保胎药；术后良好的镇痛，但是不镇静，有利于孕妇早期活动以防止血栓，并及时发现和处理早产。 

参 考 文 献
1.Friedman JM. Teratogen update:anesthetic agents. Teratology,1998，37:69-77.
2.Boiven JF. Risk of spontaneous abortion in women occupationally exposed to anestheticgases: a meta-analysis. Occup Environ Med,1997，54:541-548.
3.Mazze RI. Halonthane prevents notorious oxide teratogenicity in Sprague-Dawley ratsfolinic acid dose not. Teratology, 1988， 38:121-127.
4.Koren G. Drugs in pregnancy. NEJM, 1998, 338:1128-1137.
5.Rosen MA. Management of anesthesia for pregnant surgical patient. Anesthesiology, 1999, 91:1159-1163.
6.Weiss BM. Outcome of cardiovascular surgery and pregnancy: a systemic review of the period 1984-1996. Am J Obstet Gynecol, 1998, 179:1643-1653.
7.Hunter JG. Carbon dioxide pneumoperitoneum induces fetal acidosis in a pregnant ewe model. Surg Endosc, 1995,9:272-279.