Test Dose of Local Anesthetic in Epidural Block <?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />

张运龙　　  主治医师
黄  冰　　  主治医师
浙江省嘉兴市第一医院麻醉科，嘉兴 314000
Yunlong Zhang, MD and Bing  Huang, MD
Department of Anesthesiology, The First Hospital of Jiaxing city, Jiaxing  314000, Zhe Jiang  province.

ABSTRACT

　Statements on test dose of epidural anesthesia are very simple in most medical books. This article summarized the principles of test dose of epidural anesthesia, the correlative characteristic of the local anaesthetic agents commonly used and the influence factors. According to the principle of safety and efficiency and the individual variation, we put forward the perfect plan that using (1～2)% lidocaine 2-3ml combining with 1:200000 epinephrine as test dose of epidural anesthesia.                                 
　Key words: Anesthesia, Epidural,Local anaesthetic agents,Test dose 
　Corresponding author:  Yunlong Zhang, MD; Tel：0573-2531160; E-mail: jxkjk@sina.com
　　硬膜外穿刺置管后，给予试验性用药已成常规，但其剂量现今多笼统提法为3～5ml，如果已能确定硬膜外导管位置正确，此用法当无大碍，然而现有的验证方法如手感、负压、气泡外溢和置管试验对硬膜外间隙的确定仍感不足； 阻力聚减、气泡波动和抽吸试验仅为必要条件而不充分；只有试验用药是充分必要条件，且同时具备良好的安全性和实用性^[1]，应用试验剂量是提高该麻醉方法安全性一个极为重要的环节，但临床上仍有用试验剂量即发生严重呼吸循环抑制甚至全脊麻的现象，尤其多见于行中、高位阻滞、患者体弱或实际代偿能力不足、较大量的局麻药误入蛛网膜下腔等情况； 如误入血管则无效果，追加极可能出现局麻药中毒。
　　理想的试验用药应具有迅速而可靠的临床体征: 注入血管可引起轻度暂时的全身作用，如误入蛛网膜下腔则迅速发生的脊髓阻滞^[2]。临床上都是根据蛛网膜下腔阻滞的临床征象评判试验剂量是否合适^[2]；如果５分钟后体表已有明确的痛觉减轻区域(此区域即麻醉作用的中央部位)出现，说明病人所需剂量偏低；如果注入后体表出现完全无痛的区域(但无下肢麻痹)，说明病人所需剂量极低^[3]；如果病人出现足趾发热、下肢麻痹、痛觉减退、不能抬动，甚至血压明显下降等情况，说明已出现脊麻^[4]，则须严防呼吸循环骤停。但硬膜外阻滞又与蛛网膜下腔阻滞不同，前者不仅个体差异极其明显，而且同一病例多次进行阻滞时各次的剂量也可有显著的差别，因此剂量的确定宜以临床表现为主^[3]。
　　注入试验用药的另一意义是观察导管是否误入血管，误入血管的发生率据文献报告在0.2～2.8%之间^[5], 导管误入血管注入局麻药后，常出现局麻药全身中毒反应。但仅用试验剂量的局麻药，病人常可耐受，而不出现毒性反应，如在局麻药中加入1:20万的肾上腺素，即使偶然被误注血管内，因肾上腺素能在40秒内迅速加快心率^[6]，故可提高误入血管的检出率。Tanaka M和Nishikana T等研究认为布比卡因、利多卡因加入1:20万肾上腺素对误入血管可作出有效提示，且呈年龄依赖性，60 岁以上者不敏感^[7,8,9]。临床实践业已证实，误入血管的检出率与试验用药中加用肾上腺素呈正相关^[2]。另外，加入肾上腺素可使硬膜外腔的血管收缩，使局麻药的吸收速率下降，从而减低血内的药物浓度，可以降低全身毒性反应；还能使局麻药向尾侧扩散得更充分，故而产生较深的及满意的阻滞效果；也可使短效的局麻药如利多卡因能延50%作用时间,(局麻药效果不明显)^[6]。因此，无论局麻药中是否使用肾上腺素，试验量中应至少含0.015mg肾上腺素^[6]。有禁忌症情况下除外^[6]。
　　目前临床常用于硬膜外麻醉的局麻药是盐酸(或碳酸)利多卡因、布比卡因以及丁卡因和罗比卡因等。盐酸利多卡因用于硬膜外麻醉的剂量为每脊髓节段2%利多卡因0.8～1.6ml ^[6] 。用于腰部硬膜外时，利多卡因向骶尾侧扩散相对较差，通常不能渗入粗大的Ｓ１和Ｌ５脊神经的核心部位，使该部位仍保留神经支配的远端足部感觉。利用这一点，可与脊麻鉴别^[6]。如果试验量中含有50mg利多卡因，当误入蛛网膜下腔后，2～3分钟能产生明显的脊麻效果^[6]。而上述其它药起效较慢，注药后要等待5～10分钟或更长时间以观察效果，各局麻药相关理化特性见附表。

除局麻药自身理化因素外，其它因素也对试验用药有影响^[10]；剂量可影响局麻药的潜伏期和阻滞深度，剂量越大，潜伏期相应缩短，阻滞越深；加用血管收缩药，对起效时间影响不大，但可对误入血管作出提示(如前述); 机体pH，pH越大，则潜伏期越短: 局麻药碳酸化，使非离子成分百分比增高，从而促进利多卡因的扩散，这就加快了起效和改善了阻滞作用，使诱导时间缩短，穿透能力增强^[11,12,13]，但晚近的研究又发现碳酸盐局麻药释放的CO₂在人体内可被迅速缓冲，不足以改变细胞内pH和增加局麻药的阳离子浓度，无法达到更快地起效^[14]。Galindo和Hilgier等基于提高局麻药溶液的pH将增加不带电荷的碱基比率，有利于穿过神经鞘和神经膜速率的理论，在即将应用的局麻药溶液中加入碳酸氢钠，提高溶液pH来缩短起效时间并延长神经阻滞的时效。鉴于碱性溶液在常温下的不稳定性，不宜贮存，故只能应用前在局麻药溶液内加以碳酸氢钠。
　　由上所述，在试验用药时，推荐(1～2)%盐酸(或碳酸)利多卡因2～3ml(一般总量可控制在50mg或以下)，行低位硬膜外阻滞则可使用2%盐酸(或碳酸)利多卡因3～5ml，并在局麻药中加入1:20万肾上腺素，多能有效测试平面。对于精神紧张患者，可作有效解释工作或使用适当镇静药。若误入蛛网膜下腔，因为脊麻与硬麻的作用机制不同，其阻滞效果亦应明显不同，如阻滞快慢和根据脊柱的生理弯曲特点，是否出现预期的阻滞节段和强度(穿刺点高于L1-2时不能以下肢是否麻痹为指标)以及病人生理变化(如血压心率和感觉运动变化等)，多可鉴别，即使仍不能，可根据病人临床表现相应追加(或不追加)局麻药。长效局麻药多与短效药根据手术范围和肌松要求配伍成适宜浓度，罗比卡因和丁卡因在与盐酸利多卡因配伍时，试验用药仍以单用利多卡因为佳，也可用该复合液2～3ml ，但应延长观察时间及更严密观察患者反应(如有否丁卡因过敏反应),一旦出现意外，须积极作出有效处理。对硬膜外试验用药应强调其浓度和剂量个体化，不应机械划一和拘泥常规，特别对于那些估计情况可能较差，更应减少局麻药试验用量和初量的给予，我们多一份小心，病人就少一份危险。<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />

 参 考 文 献
1.  黄冰, 等.临床医学.2000，11(4):16
2.  王传益, 孙晓金, 主编.最新医疗事故认定与法律处理务实全书, 第一版, 北京: 中国物价出版社，1999:358～359
3.  盛卓人, 况铣, 主编. 全国高等医药院校教材第四册临床麻醉学, 第一版, 上海: 上海科学技术文献出版社,1997:98
4.  上海《实用麻醉学》编写组编，实用麻醉学,第一版，上海:上海科学技术出版社，1978:352
5.  刘俊杰, 赵俊, 主编.现代麻醉学.第二版, 北京: 人民卫生出版社, 1997.650
6. 《临床麻醉学》编写组编, 临床麻醉学, 第一版, 天津: 天津科学技术出版社, 2001: 200～205
7.  Tanaka M, et al. Anesth Analg 1999;89;632-7
8.  Tanaka M, et al. Anesth Analg 1998;952-7
9.  Tanaka M, et al. Anesth Analg 2000;91;567-72
10. 赵俊, 主编, 新编麻醉学, 第一版, 出版地: 人民军医出版社, 2000:308～309
11. 汪春英, 等. 中华麻醉学杂志, 1997,11:688
12. Cosmo A, et al. Anesth Analg1986,65:760
13. 王大明, 等.中华麻醉学杂志, 1995,8:345
14. 刘俊杰, 赵俊，主编.现代麻醉学.第二版.北京: 人民卫生出版社, 1997:301  

　　张运龙,男, ３０岁，1998年毕业于湖北省郧阳医学院麻醉系，医学学士，现在浙江省嘉兴市第一医麻醉科从事临床工作, 曾发表论文十余篇。
　　黄冰，男, ３４岁，主治医师，已在《中华麻醉学》等省级以上杂志发表论文２６篇，获省、市各级科研奖励十余次。E-mail：huangbing@mail.jxptt.zj.cn