The Limitation of Bloodless Surgery and Development of Fluid Therapy

邓硕曾 教授  Shuozeng Deng, MD
武汉亚洲心脏病医院麻醉科 武汉 430022
Department of Anesthesiology,Wuhan Asia Heart Hospital Wuhan 430022

ABSTRACT

This review illustrated the compensatory mechanism and limitation of acute normovalemic anemia.Therefore,the blood transfusion trigger is an essential target value for bloodless surgery.The appropriate threshold of Hb may be 70g/L for most surgical patient,but the transfusion trigger of Hb for aged and high risk patients should be increased to 100g/L.The affected factors of hemodilution may result from advanced age, anesthetics, controlled hypotension, pulmonary dysfunction and critically ill patients.
　Arguments over the best choice of fluid (colloid vs crystalloid)for volume resuscitation have been debated for more than 30 years. Recent studies have focused on the differences between administering saline vs "balanced"electrolyte solutions. It was found that the perioperative use of balanced solutions was associated with lower incidence of hyperchloremic acidosis compared with 0.9% saline. Moreover,the quality of recovery may be superior when colloid/crystalloid combination was used compared with crystalloid alone in patient undergoing major surgery. It was demonstrated that"goal directed fluid administration",using fluid and inotropes to achieve the targeting specific values for Cl, DO₂ and VO₂, resulted in a reduction in mortality and morbidity and an outcome benefit for patients. It can be used as a measurement for fluid therapy.

　　手术避免同种输血一直是我们的理想，但“理想”的无血手术中心，围术期输血率仍占16%，无血手术仍有一定限度。因为无血手术的前提是维持组织足够氧供（DO₂），满足代谢的需要^[1]。

　　一、急性等容性贫血(acute normovolemic anemia)
　　急性等容贫血与急性等容血液稀释（ANH）有密切的关系，它取决于增加心排血量（CO），和氧的提取（EO₂），而增加EO₂有赖于微循环的活化，使组织提取更多的O₂，降低静脉氧饱和度（SvO₂）^[2]。SvO₂是DO₂的间接指标。急性等容贫血的代偿见图1。
　　但急性等容贫血有一定限度，当Hb<60g/L,Hct<18%时就会失代偿，使DO₂下降并发生细胞低氧。急性贫血同时会导致心肌收缩力下降使CO降低，还会造成凝血紊乱和低凝状态，增加出血和渗血。CO下降和凝血紊乱又会使DO₂进一步下降。尽管我们可以靠增加血容量，提高吸入O₂浓度（Fi O₂）或应用血液代用品补充O₂的载体，但提高Fi O₂会增加肺内O₂自由基造成组织损伤，而血液代用品尚处于试验阶段。

　　二、影响急性等容血液稀释的因素


　　影响急性等容血液稀释耐受的主要因素是：1)年龄，老年人对CaO₂下降的代偿受限，因此不能耐受大容量的血液稀释；2)麻醉药，麻醉药会减弱CO对等容血液稀释的反应，使CO的增加受限；3)控制性降压，使用血管扩张药会干扰正常血流再分布，损害肾和内脏氧合；4)呼吸功能不全，血液稀释使低氧性肺血管收缩（HPV）的代偿下降，损害肺的气体交换，降低血液携氧能力；5)危重病人，因心功能不全或低O₂血症使氧提取减少，又可因发热、疼痛、应激、呼吸作功增加使组织氧需增加。
　　尤其是冠心病人，因心肌O₂提取减少，血液稀释后冠脉储备降低，如果术前应用了β阻滞药或抗心律失常药后，CO下降，因而需要较高的Hct（>30%），才能保证心肌氧供需平衡。

　　三、无血手术的限度


　　无血手术受到限制的原因主要来自四个方面：1)Hb最低限度目前尚无定论，有人认为健康成人可耐受Hb 50g/L，但智能会有所下降。有人认为Hb 70g/L组织的DO₂就会下降。重症病人可耐受Hb 80-90g/L，但并存疾病Hb则需达100-120g/L；2)外科工程师输血的尺度因人而异，他们担心严重贫血对术后恢复、活力和住院时间有影响，还担心严重贫血会增加术后发病率和死亡率；3)目前血液保护和节约用血的技术尚未广泛应用，尤其是基层医院的条件和认识都有待提高；4)病人术前的基础Hb普遍偏低，如果术前Hb140g/L，则丢失50-60g/L降至80g/L，仍可耐受无血手术，如果术前仅有100g/L，则难避免同种输血。

　　四、输血指征
　　积极开展无血手术要严格掌握输血指征。输血的目的一个是当Hb降低时增加氧的携带和利用，一个是改善凝血状态。当前存在的问题是输血指征偏宽，而治疗凝血病的能力有限，不少地方仍在用全血纠正贫血或补充容量，用新鲜冰冻血浆（FFP）治疗低血容量或营养缺乏，成分输血还需要大力推广。
　　输血指征尚无一致标准。根据拒绝输血的统计报告，Hb<70g/L的死亡率为0.5%-1.5%，Hb<50g/L者达40%。美国国立卫生研究所提出的输血阈值为Hb<70g/L，美国血库协会为Hb<80g/L。我国<临床输血技术规范>的输血指征也是Hb<70g/L。Hebert对ICU病人进行研究，其结论是对危重病人输血也应持慎重态度，低危病人为Hb<70-90g/L，高然病人Hb<100-120g/L。同时强调对血压、血气及尿量进行综合评估，并加强其它循环支持，不要单靠输血，应注意效能--危险比^[3]。
　　1996年美国麻醉工程师协会（ASA）专门制定了成分输血指南（表1）

　　五、液体治疗的进展
　　（一）晶体液/胶体液
　　无血手术离不开液体治疗或液体复苏。容量复苏治疗低血容量已取得一致，不一致的是使用何种液体。晶体液与胶体液的争论已超过30年，晶体液的支持者认为胶体液增加止血紊乱，不良反应率发生高，且液体过负荷的危险大，而胶体液的支持者反驳道，晶体液复苏用量大，易导致组织水肿并减少组织供氧。目前比较合理的意见是，在复苏的早期或急性阶段先用晶体液，尤其适用于出血性休克，大手术或创伤合并细胞外液的丧失，但晶体液会引起明显的血液稀释，使血浆胶体渗透压（COP）下降，导致水肿和渗出液。因而在复苏急性阶段过后应当立即输注胶体液，以维持或增加血浆COP，减少生命器官（心肺脑）的间质水肿。最近研究显示，在较大非心脏手术中合用晶体液和胶体液，病人的恢复质量可能优于单用晶体液^[4]。

　　（二）生理盐水/平衡液
　　晶体液和胶体液都有各自的基础溶液。基础溶液有两种：0.9%氯化钠或“平衡”电解质溶液，前者仅由Na⁺和Cl^-组成，后者与乳酸钠林格氏液（LR）相似，含有血浆中大量电解质。有研究表明，生理盐水对酸碱平衡、肾功能和止血的影响大于平衡液，因而认为平衡液优于生理盐水（表2、表3）。
　　表3是6%HES为羟乙基淀粉生理盐水溶液，而6%Hextend（550/0.5）是新改良的HES平衡盐溶液。尽管表中显示Hextend对凝血的影响优于HES（450/0.7），但近期Boldt的研究表明，6%HES（130/0.4）TEG的凝血图更优于Hextend，Hextend组失血最多，而HES（130/0.4）组与RL液组无差别。这提示以生理盐水作基础溶液不一定会降低止血功能，可能与HES的分子量和取代级有关，低分子量和低取代级的HES较高分子、高取代级的好。相反大量使用LR反而缩短凝血时间，引起中度高凝状态。
　　（三）达标输液
　　低血容量常见于手术病人，除手术创伤、蒸发和干燥麻醉气体使水不可避免的丧失外，多数病人常规术前禁食6h，因而围术期低血容量明显增加术后发病率和死亡率，术后并发症轻则恶心呕吐，重则器官功能不全，而且延长住院时间。有人发现围术期CO与大手术后存活率的关系，存活者CO比非存活者高。因此提出了达标输液(goal directed fluid administration)。
　　达标输液就是用液体和正性肌力药，使心排血指数（CI）、每搏出量（SV）、氧供（DO₂）和氧耗（VO₂）达到特殊的靶值。据报道DO₂≥600ml O₂/min/m²的重危病人存活率高，SVO₂>70%和乳酸盐≤2mmol/L的病人住院时间明显缩短。术中采用标准的液体治疗并应用食道多普勒监测CO与SV也获得同样效果，不仅缩短了在ICU和总住院时间，而且恢复较早。最近有人用磷光体计测定微血管P O₂（Pu O₂）监测组织氧合，认为可能比DO₂更好，因为DO₂不能判定组织氧合。

 参考文献
1.Savarese D,Waitkus H,Stewart FM，et al.Bloodless medicine and Surgery.[J] Intensive Care Med，1999;14:20
2.邓硕曾.血液保护与节约用血。中国输血杂志，2002;15:294
3.Hebert PC,Wells G,Blajchman MA，et al.A multicenter,randomized,controlled clinical care.N Eng Med，1999;340:409
4.Gan T J.Intraoperative fluid management and Choice of fluids.53rd Ann Refresher Course Lectures and Clin Update Program P122(1-7).Amer Soc Anesthesiologists,Orlando,2002
5.Boldt J,Haish G,Suttner S, et al.Effects of a new mobiffied,balanced hydroxyethyl starch preparation(Hextend) on measures of coagulation. Br J Anaesth

　　邓硕曾，从事临床麻醉医、教、研工作四十五年。1987-1988年赴美国洛杉矶罗玛林达大学怀特纪念医院进修。曾任中国医学科学院阜外心血管病医院麻醉科主任医师和教授，现任武汉亚洲心脏病医院麻醉科主任医师、教授，《中国麻醉与镇痛杂志》常务编委，《临床麻醉学杂志》及《中国输血杂志》编委等职。硕士生导师，培养硕士生8名。1994年获国家政府特殊津贴。获北京市健康卫士杯奖，以及部级、市级、科技进步奖多项，擅长心血管手术麻醉，发表论文、综述及评论102篇，业绩已载入《阜外心血管病医院名医》一书。