Trans-urethral Resection Syndrome (Report of  Two Cases)<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />

秦翔Xiang Qin, MD, PHD  医学博士
吴新民Xinmin Wu, MD  教授
北京大学第一医院麻醉科 北京 100034
Department of Anesthesiology, First Teaching Hospital Beijing Medical University, Beijing 100034

ABSTRACT

Two severe and life-threatening trans-urethral resection syndrome (TUR-syndrome) during operation were reported and the pathophysiology, clinical symptoms and treatment were also discussed.
　Key words: TUR-syndrome
　Corresponding author: Xiang Qin; mengqinxiang@sina.com.cn

病例报告

　　病例1: 男性, 56岁, 身高1.75m, 体重75kg, 诊断为良性前列腺增生。拟行经尿道前列腺电切术。术前ECG示窦缓(52次/分), 房早伴室内差异性传导。8年前有上消化道出血史(后诊断胃溃疡)。其他检查无异常。术前[Na⁺]141mmol/l, 总蛋白72.2g/l, 白蛋白36.2g/l, 血红蛋白13.6g/dl 。患者入手术室后血压140/80mmHg, 心率54bpm, 经L_2-3穿刺腰麻(0.75%Bupi 2ml+10% Glucose 1ml), 麻醉平面达T₈并固定后开始手术。手术开始时血压145/80mmHg, 心率70bpm, 给予氟芬合剂2ml。手术进行45分钟后病人血压突降至100/70mmHg, 心率降为45bpm, 并诉恶心、腹胀。立即静脉给予麻黄素12mg, 血压回升不明显，给予阿托品0.3mg后心率骤增至140bpm, 血压90～100/50mmHg, 外科医师停止操作并开放耻骨上膀胱造瘘口，病人腹胀减轻, 静脉给予艾司洛尔20mg两次、去氧肾上腺素100μg后心率降为70bpm，继续手术后不久病人又诉腹胀、恶心, 心率随即突升至140～150bpm，再次静注艾司洛尔20mg, 心率恢复70bpm，血压需间断静注去氧肾上腺素维持。血气结果: pH7.36, PCO₂37.2mmHg，PO₂131.7mmHg，Hb9.3g/dl，[Na⁺]128mmol/l，[K⁺]3.85mmol/l。随后给予10%NaCl 100ml，输红细胞400ml， 手术时间共2.5小时，术中输乳酸林格式液2,000ml, 血定安1,000ml。术中膀胱灌注液为5%甘露醇18,000ml。术后病人送入ICU，血压90～60/40～30mmHg, 血气结果: PCO₂、PO₂正常, Hb7.4g/dl，[Na⁺]129mmol/l，[K⁺]3.52mmol/l, 继续补钾、输血，多巴胺3μg/kg/hr维持血压, 后顺利恢复。术后第一天[Na⁺]138mmol/l, 术后第三天总蛋白55.7g/l, 白蛋白31.7g/l。
　　病例2: 72岁, 1.70m, 70kg, 诊断为良性前列腺增生行经尿道前列腺电切术。两年前行开腹膀胱肿瘤切除术, 术前检查无异常。术前[Na⁺]140.2mmol/l，[K⁺]4.46mmol/l，总蛋白60.2g/l, 白蛋白35.8g/l, 血红蛋白12.3g/dl 。患者入手术室后血压150/70mmHg, 心率85bpm, 经L_3～4穿刺腰麻(0.2%Bupi 7ml), 麻醉穿刺顺利, 手术共2.5小时, 手术结束时病人面色灰白、恶心、烦躁, 诉心前区不适, 血压突降至80/60mmHg, 心率升为100bpm, 静脉给予麻黄素、恢压敏、去氧肾上腺素, 心率增至140bpm, 血压90～100/50mmHg, 血气结果: PCO236mmHg, PO₂191mmHg, pH7.35, Hb6.9g/dl, [Na⁺]114.3mmol/l, [K+]2.96mmol/l, SBE-5.6mmol/l。随即输红细胞400ml, 10%NaCl200ml, 补钾, 给予速尿10mg两次, 分次给予吗啡共10mg, NaHCO₃250ml, 多巴胺5μg/kg/hr维持血压, 术中输乳酸林格式液2000ml, 血定安500ml。术中膀胱灌注液为3%甘露醇约20,000ml。病人送入ICU继续治疗, 后顺利恢复, 术后第一天[Na⁺]135mmol/l, 术后第三天总蛋白50.9g/l, 白蛋白31.9g/l。

讨 论<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />

经尿道前列腺切除术(TUR-P)是近年来广泛开展的微创手术之一, 由于它创伤小, 对病人生理干扰小, 术后恢复快等特点, 是良性前列腺增生病人的首选手术方式。这类病人都是高龄、多合并有多脏器疾患，我院1998～2000年TUR-P手术病人有375例，年龄为56～87岁，平均年龄67.7岁，其中75岁以上病人占12%，因此手术中应加强监护。
　　TUR-P手术过程中必须持续灌注非离子液, 灌注的液体会经前列腺开放的静脉窦吸收入血，当增生前列腺巨大或术者技术欠熟练、手术时间过长，静脉窦破口较多或膀胱及腹腔内压力过高时，会有较多的灌注液体进入血液循环。常用的灌注液有5%甘露醇、1.5%甘氨酸和2.7%山梨醇，由于灌注液采用等渗或高渗液，因此术中血液渗透压无明显变化，但常因大量吸收灌注液导致低钠血症、低钾血症、血红蛋白下降和低蛋白血症, 临床表现为TUR综合征(trans-urethral resection syndrome)。研究表明甘露醇比甘氨酸和山梨醇更容易引起血浆容量扩增和低蛋白血症^[1]。 研究发现造成TUR综合征的原因中, 大量失血与细胞外液量下降比稀释性低钠血症更重要, TUR综合征患者的平均失血量远多于非TUR综合征病人^[2]。
　　本文的两例病人是经尿道手术引起的严重并发症--TUR综合征。TUR综合征是经尿道手术时快速、大量吸收非离子灌注液引起的一组症状，包括视觉紊乱、呼吸困难、精神改变、心律紊乱和循环休克等，严重程度与吸收的灌注液量及速度有关，一般认为当吸收的灌注液超过2，000ml会导致严重的TUR综合征, 发生率为1%～7%。 但有的病人可在吸收灌注液1，000ml后即出现症状, 如恶心、呕吐、皮肤针刺感、腹胀等^[3,4]。这两例病人都出现了恶心等临床症状和心律紊乱、 严重而持续的低血压, 伴随有急性贫血、低钠、低钾, 术后还出现低蛋白血症。
　　手术中突然出现严重TUR综合征往往以循环休克为表现, 可引起致命的后果, 在文献报道中有严重低钠昏迷病例^[5], 但若TUR综合征诊断与治疗及时而正确, 则病人预后良好。因此要求术者与麻醉科医生及时交流。由于TUR综合征的临床表现缺乏特异性, 因此术中应仔细观察病人, 对病人的不适主诉应高度重视, 正确估计术中失血量。本文第二例病人术中诉心前区不适, 曾怀疑术中突发心梗, 而根据血气结果按TUR综合征治疗，病人术后很快恢复。
　　当临床怀疑TUR综合征时应立即检查血电解质浓度、血红蛋白，适时终止手术并积极治疗。TUR综合征的治疗除一般支持治疗外，主要针对低血压、低钠低钾血症和肾功能紊乱^[4], 必要时输入适当的浓缩红细胞，积极纠正失血过多和稀释性贫血，补充电解质，控制晶体液的输入量。在文献报道中预防TUR综合征的方法包括：术中监测患者体重；监测膀胱内灌注压；在灌注液中加1%乙醇并检测患者呼出气体中乙醇浓度推算吸收的液体量, 灌注液吸收量达到2,000ml时终止手术^[3]。

参考文献
1. Akan H, Sargin S, Turkseven F, et al. Comparison of three irrigation fluids used in transurethral prostatectomy based on plasma volume expansion and metabolic effects.Br J Urol. 1996, 78:224-227.
2. Miyao H, Tanaka K, Kotake Y, et al.  Distribution of irrigating fluid in intracellular and extracellular space during transurethral prostectomy II-TUR syndrome and hyponaoemia. Masui. 1996, 45: 948-954.
3. Hahn RG. Prevention of TUR syndrome by detection of trace ethanol in the expired breath.  Anaesthesia, 1990, 45: 577-581.
4. Hahn RG. The transurethral resection syndrome. Acta Anaesthesiol Scand. 1991, 35: 557-567.
5. Henderson DJ, Middleton RG.  Coma from hyponatremia following transurethral resection of the prostate.  Urology, 1980, 15: 267-271.