回首即将过去的2009年，“盐与高血压”无疑是贯穿全年的焦点话题。今年世界高血压日的主题为“盐与高血压——两个无声的杀手”，此后相继召开的美国高血压学会年会及欧洲高血压学会年会均特设了盐与高血压专场，深入探讨两者的密切关系。我国作为摄盐大国及高血压大国，重视盐与高血压的关系尤为重要。基于我国高血压危险人群的特点，在积极限盐的基础上，对高血压患者予以合理的降压治疗，才能更有效地实现高血压防治目的，减轻疾病负担。

    机制 高盐摄入与血压升高

    盐与高血压是一个古老的话题，祖国医学早在公元前2600年的《黄帝内经》中就有“咸者，脉弦也”的论断。人们很早就意识到，食盐（氯化钠）在血压调节中起重要作用。多项流行病学调查表明，人群食盐摄入量与血压水平升高密切相关，且高血压患者在严格限盐饮食后血压下降。

    在我国著名心脏病学家、世界高血压联盟主席刘力生教授组织和领导下进行的国际钠、钾和血压研究（INTERSALT研究），首次在较大样本量、多人群中（包括我国天津患者在内）证实，钠盐摄入量是决定血压水平的最重要因素。

    高钠盐摄入至少可能通过以下机制引起血压升高。①高盐摄入引起水钠潴留，导致血容量增加，同时细胞内外钠离子水平的增加导致细胞水肿，血管平滑肌细胞肿胀，管腔狭窄，外周血管阻力增大，使血压升高。②高盐摄入增强血管对儿茶酚胺类缩血管因子敏感性，增加交感神经末梢释放去甲肾上腺素，另外还能增加血管壁上的血管紧张素受体密度，导致血管过度收缩，外周血管阻力增加，使血压升高。③ 高盐摄入引起的钠潴留使细胞内钠增加，抑制钠-钾-ATP酶活性，使细胞外钙流入细胞内增加，同时细胞内钠的增加使细胞内外钠离子梯度消失，钠-钙交换受抑制使细胞钙排出减少，导致血管平滑肌细胞内钙离子浓度升高，引起血管平滑肌收缩，外周血管阻力增加，使血压升高。

    现状 我国人群摄盐量与高血压流行情况

    高盐饮食是我国人群日常生活中普遍存在的问题，据2002年全国营养与健康状况调查显示，我国城乡居民平均每人每日盐摄入量为12 g，其中农村12.4 g，城市10.9 g（北方地区多于南方地区），远多于人体需要量及世界卫生组织（WHO）建议的每日摄盐量上限（6 g/d，相当于钠 <2.4 g/d或<100 mmol/d）。纳入全球52个国家/地区共计1万余名观察对象的INTERSALT研究用24小时尿钠排出量来评价每日摄入钠量后发现，我国北方地区人群的24小时尿钠排泄率是巴西人群的1210倍（242 mmol/24 h对0.2 mmol/24 h），占所有观察人群之首。

    值得注意的是，我国人群高血压患病率也不断随之攀升。2002年，我国成人高血压患病率为18.8%，部分北方地区甚至高达30%。2008年，一项在辽宁省阜新农村地区进行的，纳入近3万名年龄≥35岁观察对象的大型流行病学调查结果显示，该地区高血压标化患病率为36.2%，高血压人群的摄盐量及食盐超标率显著高于非高血压人群，而血压正常高值者在血压正常人群中占38.1%。在血压正常高值和高血压人群中，随着摄盐量增加，血压水平也显著升高。

    探索 饮食限盐与药物治疗双管齐下

    盐与高血压的关系日渐明晰，广泛宣传和积极开展饮食限盐对防治高血压及其相关疾病至关重要。经过几代高血压防治工作者的努力，我国公众对高盐与高血压危害的认知正逐渐加深，但由于受到固有饮食习惯与烹饪方式的影响，完全实现限盐达标存在诸多困难。因此，在继续开展限盐饮食宣教的基础上，根据我国高血压患者盐摄入量大、水钠潴留较严重的特点，对无法坚持限盐饮食和限盐后血压仍未达标的高血压患者，应尽早予以针对性的降压治疗策略，选择更适宜的降压药物及治疗方案，才能尽早实现降压达标，进而体现降压益处。

    双重排钠效果更适于高盐饮食的中国高血压患者

    众所周知，氢氯噻嗪作为一种作用于肾脏远曲小管的利尿剂，能显著抑制钠重吸收，增加尿量及尿钠排出，减少血容量和心脏每搏血量，从而发挥降压作用。肾素血管紧张素醛固酮系统（RAAS）抑制剂同样具有明显的排钠作用。例如，1995年发表于《高血压》（Hypentension 1995, 25: 602）杂志的一项随机双盲平行研究，入选24名健康人予以血管紧张素受体拮抗剂（ARB）厄贝沙坦（10 mg或50 mg）或安慰剂治疗8天后，厄贝沙坦组在第1天就表现出显著的剂量依赖性尿钠排泄作用，排钠高峰于服药2小时后出现，且此作用可持续数小时（图1）。第8天时，厄贝沙坦的短期排钠效应仍然存在，特征与第1天相同。与尿钠排泄相似，钠排泄分数在厄贝沙坦给药后也呈剂量依赖性增加，而安慰剂组未观察到上述现象。厄贝沙坦的排钠作用与其强效阻断1型血管紧张素Ⅱ受体（AT-1），扩张血管并抑制醛固酮释放有关。上述结果提示，若将ARB（厄贝沙坦）与利尿剂（氢氯噻嗪）有机结合，利用两药不同的排钠机制，就能达到更强力有效的降压排钠目的，也更适于治疗高盐饮食的中国高血压患者（图2）。

    厄贝沙坦/氢氯噻嗪强效降压更易于提高血压达标率

    2009年11月26日出版的《新英格兰医学杂志》（N Engl J Med 2009, 361: 2153）上发表了一篇有关利尿剂治疗高血压的权威评述。该评述指出，噻嗪类利尿剂与其他抗高血压药物联合使用时，可取得治疗的协同作用，增强后者疗效，同时减少不良反应，而缺乏恰当的利尿剂使用，常常是降压疗效不满意的主要药物相关性因素。

    在当前临床实践中，ARB与利尿剂的固定复方制剂已成为最常用且有效的联合降压策略之一，厄贝沙坦/氢氯噻嗪复方片剂（安博诺）就是其中的典型代表。2005年《中华心血管病杂志》发表了一项多中心、开放、单一治疗组研究，对厄贝沙坦/氢氯噻嗪复方片剂治疗我国高血压患者的疗效和安全性进行了评估。

    该研究入选968例轻、中度高血压患者，每日服用1片厄贝沙坦/氢氯噻嗪复方片剂治疗，必要时加用厄贝沙坦或复方片剂加量，血压达标率在治疗2、4、8周后分别为78%、88%及94%（图3）。厄贝沙坦/氢氯噻嗪复方片剂治疗第1周时，患者收缩压/舒张压（SBP/DBP）较基线平均降低11.8/8.56 mmHg；治疗第8周时，SBP/DBP平均降低21.97/16.08 mmHg。更值得一提的是，93.29%的患者在治疗后无任何不良反应。该研究显示了厄贝沙坦/氢氯噻嗪复方片剂治疗我国高血压患者的有效性与安全性。

    综上所述，高钠盐摄入在我国人群高血压发生发展过程中发挥了重要作用，高血压患病率随钠盐摄入量增加而明显升高。以厄贝沙坦/氢氯噻嗪（安博诺）为代表的RAAS抑制剂/利尿剂单片联合制剂治疗方案，具有双重排钠及强效降压的优势，更适用于绝大多数高钠盐摄入的我国高血压患者，更有助于提高患者早期降压达标率并维持血压平稳控制。

                                   文章来自：上海复旦大学附属华山医院