主动脉扩张性病变的杂交手术是指结合传统血管旁路手术的主动脉腔内修复术，通过旁路手术创造出适合腔内修复术的近端及远端锚定区。

    主动脉弓部杂交技术主要适用于升主动脉远段、弓部和降主动脉起始部的真性、假性和夹层动脉瘤。腹部主动脉杂交技术主要适用于累及内脏动脉的胸腹主动脉瘤和夹层。传统外科技术治疗上述两个部位的病变复杂且风险较高，杂交技术在一定程度上提高了手术安全性。但目前国际上主动脉扩张性病变杂交手术的经验相对较少，循证医学证据尚属积累阶段。鉴于完全腔内重建主动脉分支血管的复杂性，作为主动脉腔内修复技术发展过程中的过渡术式，杂交技术可能在很长一段时间内都将存在。

    胸腹主动脉瘤杂交手术简介

    胸腹主动脉瘤常累及部分或全部腹腔内脏动脉，此类病变的手术是传统外科治疗的难题。

    改良的克劳福德（Crawford）技术作为治疗胸腹主动脉瘤的经典术式已经受了数十年考验，但临床效果并非十分理想。其面临的主要挑战一方面是主动脉阻断造成内脏和脊髓缺血，发生并发症；另一方面是广泛解剖、大量出血、手术时间过长等使患者其他脏器无法承受手术创伤。因此，如何减少创伤、降低手术对内脏供血的影响成为研究胸腹主动脉瘤治疗新技术的重要目标。

    杂交技术处理胸腹主动脉瘤是近年来围绕腔内技术出现的新术式。1998年笔者完成了首例胸腹主动脉瘤杂交手术。

    手术的设计思路是将内脏动脉“同时阻断”转化为“分别阻断”，以缩短脏器缺血时间，将瘤体“开放式”手术转化为“密闭式”手术，以减少手术创伤。结果证实，此尝试成功。毫无疑问，杂交技术提高了胸腹主动脉瘤手术安全性。

    胸腹主动脉瘤杂交技术与主动脉弓部杂交手术不同之处是：杂交技术并未避免巨大手术切口，未避免多个内脏血管的人造血管旁路术，未避免对肋间动脉和腰动脉的破坏，目前也无法解决肋间动脉或腰动脉反流性内漏问题。

    目前，全球范围内杂交技术处理胸腹主动脉瘤的临床病例仍不够多，随访时间亦不够长，尚无充分循证证据证实，杂交技术总体优于传统外科技术。而杂交技术处理胸腹主动脉瘤正呈现一种趋势，在实现胸腹主动脉瘤的完全腔内修复前，杂交技术在很长一段时期内都将存在。

    胸腹主动脉瘤杂交手术方法

    顺行内脏动脉旁路杂交手术

    以腹腔动脉上方主动脉为近端吻合动脉，以内脏动脉近端为远端吻合动脉，以分支人造血管为桥血管。旁路手术完成后血流自上而下保证内脏供血，因此被称为顺行内脏动脉旁路。

    近端采用人造血管主干与主动脉端-侧吻合的形式。主动脉侧壁钳部分阻断主动脉前壁，避免了因完全阻断主动脉引起远端内脏动脉热缺血。吻合口位置多选择在膈肌主动脉裂孔下方，避免了胸部切口。因此，此杂交术式多适用于Ⅳ型胸腹主动脉瘤患者。

    腹腔动脉选择肝总动脉近端端-侧吻合操作较方便。肠系膜上动脉和双肾动脉可选择端-侧或端-端吻合。

    所有内脏动脉吻合口近端的内脏动脉均应严密结扎，防止腔内修复术后的反流性内漏。基于内脏动脉直径选择人造血管直径。多条副肾动脉的旁路手术难度较大。旁路手术完成后进行腔内修复术，两组手术可分期进行。

    逆行内脏动脉旁路杂交手术

    以肾动脉下方腹主动脉或髂动脉为近端吻合动脉，以内脏动脉近端为远端吻合动脉，以分支人造血管为桥血管。旁路手术完成后血流自下而上保证内脏供血，因此被称为逆行内脏动脉旁路。

    该术式多用于腹腔动脉上方主动脉血管条件差，无法作为吻合口位置选择的病变，适用于Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型胸腹主动脉瘤。

    逆行内脏动脉旁路不符合正常血液动力学特点，因此，应更加严格地把握手术指征并保证充分的血流量，尤其是将近端吻合口选择在髂动脉的术式。旁路手术完成后进行腔内修复术，两组手术可分期进行。

    内脏动脉间旁路杂交手术

    当病变仅累及1条内脏动脉，尤其是仅累及腹腔动脉时，可能仅需要1条内脏动脉的旁路手术。此时旁路手术的设计可以在内脏动脉之间，术后腔内修复覆盖1条内脏动脉，但临床中这种状况较少见。

    消息

    解放军总医院成立主动脉腔内修复技术高级课程培训班

     “主动脉腔内修复技术高级课程培训班开课仪式新闻发布会”于2009年12月16日在京召开。该培训班成立的目的是，加强血管外科医生的交流，缩小不同城市各种规模医院主动脉疾病腔内修复技术的差距，促进我国主动脉腔内技术规范化、专业化发展。

     培训班主要针对已从事过主动脉腔内修复技术并有一定经验的中级以上医生，培训方式包括讲座、手术演示、模拟器训练及病例讨论。 （张利环） 胸腹主动脉瘤杂交手术技术要点

    血管旁路手术要点

    主要技术要点为：①术前通过CT冠状动脉造影（CTA）充分了解主动脉和各内脏动脉血管条件，掌握血管变异情况，恰当选择吻合口位置；②推荐在手术室或杂交手术室进行旁路手术，以避免因导管室无菌条件较差引发感染；③推荐采用腹部正中切口显露内脏动脉，避免腹膜外切口的广泛解剖；④推荐选用顺行旁路手术；⑤端端吻合内脏动脉更符合血液动力学；⑥切实结扎吻合口近端内脏动脉起始部，防止反流性内漏；⑦保证吻合口与人造血管的通畅性，防止内脏缺血并发症；⑧彻底止血，防止出血并发症；⑨术后管理与常规腹部血管外科手术一致。

    腔内修复技术要点

     与旁路手术同期进行的优势在于，术中可直接通过下端腹主动脉或髂动脉进行腔内技术操作，避免了二次麻醉和手术切口。缺点是对手术室设备和器材要求较高。

     目前国内有良好血管腔内技术设备和器材的外科手术室较少，而导管室又不具备外科手术室的无菌条件。因此，建立血管外科杂交手术室将是血管杂交手术的临床需要。

     在进行了内脏动脉旁路手术后胸腹主动脉瘤的腔内技术相对简单，但须注意充分锚定近端及远端，防止发生Ⅰ型内漏。多枚移植物在瘤腔内（尤其是在弯曲的巨大瘤腔内）对接时须充分重叠以保证远期稳定性。

     病变部位和长度决定了移植物放置部位和长度，以及被覆盖肋间动脉和腰动脉的部位和范围。因此，胸腹主动脉瘤杂交手术中对截瘫并发症的防治相对被动。

                         文章来自：解放军总医院血管外科