老年疼痛——骨质疏松的认识与防治进展
时间：2010-08-24 10:22:35 来源： 作者：
| 骨质疏松（Osteoporsis）是许多老年疼痛和就医的主要原因，因其患病率高、危害大（疼痛、骨折、生活质量下降、花费大）所以应该引起我们疼痛科医师的重视—认识与积极防治。 一、 骨质疏松的认识历程 骨质疏松1885年由Poramer首先提出，但人们的认识是随科技的进步而深化的。早年称之为全身骨质减少。美国医学则认为上一老年骨折为主；直到1990年在丹麦举行的第三届和1993年在香港举行的第四届国际骨质疏松研讨会上才明确定义而被世界医学公认，并规定每年的10月20日为“国际疏松日”[1] 。 二、 定义 骨质疏松是多种原因引起的一组骨病，骨组织有钙化，钙盐与基质呈正常比例，以单位体积内骨组织量减少为特点的代谢性骨病变。在多数骨质疏松中，骨组织的减少主要由于骨质吸收增多所致，发病多缓慢，个别较快，以骨骼疼痛、易于骨折为特征，生化检查基本正常，病理解剖可见骨质菲薄、骨小梁稀疏萎缩、类骨质变薄[2]。 三、 病因 病因分为特发性与继发性。 特发性包括成年型、绝经型和老年型。 继发性包括与肝、肾、内分泌和胃肠疾病相关与继法。有甲亢、皮质醇增多症、甲状旁腺功能亢进、肢体肥大、性功能低下、糖尿病、妊娠哺乳、营养状况的蛋白质缺乏、维生素C、D缺乏、低钙饮食、酒精中毒、遗传性的成骨不全、染色体遗传、皮质醇的大量使用与废用性退行变和胃肠吸收功能不良。 目前，把骨质疏松的病因分为可控与不可控两类，可控因素包括体重、药物、雌激素水平低下、吸烟、过量饮酒、缺乏体力活动和饮食不合理。不可控因素有年龄、性别、体重、身高、绝经、母系家族史。 新近美国Deng[3]研究小组使用基因芯片技术分析了50万个基因单核酸多态性（SNP）基因，新发现了影响骨密度（BMD）变异的两个基因，即ADAMTS18和TGFBP3。 基因对骨代谢的影响有学者报告将LRP6基因在成骨细胞中条件性敲除，小鼠骨量明显减少，伴成骨功能降低和骨吸收增加，首次证明了LRP6对骨代谢的调节作用[3]。 四、 不可控因素中增龄（老年）与绝经后骨质疏松的发病机制 年龄男性55岁以后，女性绝经期后，性激素水平低下。蛋白质合成代谢刺激减少，成骨细胞活性减弱（低），骨吸收和促进骨细胞活性及骨质形成作用具有拮抗皮质醇和甲状腺激素作用；绝经后雌激素水平低下，骨吸收加速而逐渐形成（发生）骨质疏松。雌激素还有刺激1-α羟化酶产生1，25（OH）-D3的作用，由于绝经后缺乏雌激素的刺激，1，25（OH）-D3 羟化酶对甲状旁腺激素（PHT）低血磷等刺激生成的敏感性下降；1，25（OH）-D3 生物合成减少，也参与骨质疏松的过程。增龄（老年）骨母细胞逐渐死亡，骨质量与质的改变，因此增龄骨质疏松实际上是机体老化过程的表现，特别是骨组织的突出表现。 2008年有报道[3]雌二醇水平与髋部骨折相关，在一组237例性功能低下患者调查中发现，睾丸酮水平为187—332μg/dl，雌二醇为11.2—17.5μg/dl时是骨吸收开始发生的性激素分界点。在一项14789名老年调查（男、女）显示：人体体质指数及脂肪比例与髋部骨折发生在男性无相关性。 五、 临床表现 周身骨痛，以脊柱、骨盆骨痛为主，呈持续状，且与骨质疏松程度平行相关。登楼和体位改变时加重， 脊柱辜压缩性骨折、跌倒时的长骨骨折、身长缩短、胸廓畸形、肺活量下降，甚至影响心肺功能。 六、 诊断与鉴别诊断 诊断多不困难，骨密度测定（BMD）为诊断的金标准。 鉴别诊断：骨软化症 多发性骨髓瘤 转移性癌性骨病变 七、 预防与治疗 2006年中国骨质疏松和骨矿研究学会指南推荐，在下列因素中满足≥1项者需要进行BMD测定：女性65岁以上、男性70岁以上、低体重、50岁以后骨折、骨质疏松家族史成年后性激素水平低、营养摄取不足、吸烟和过量饮酒、缺乏运动、伴影响骨代谢疾病、长期服用糖皮质激素、利尿剂等。 2008年欧洲国际骨质疏松基金会（IOF）和美国国家骨质疏松基金会（NOF）推荐，对于绝经后骨质疏松的妇女，若具有危险因素，既往有骨折山者建议治疗；如果伴有其他危险因素且年龄 > 65岁，也需要治疗；若年龄 < 65岁，则先测BMD，然后根据父母是否有骨折史、是否使用糖皮质激素、是否有其他相关因素来决定[4]。 治疗是一综合措施的实施与疗效的不断评估。通常的方法有： （一） 急性期的治疗 椎体一旦发生骨折，即需要卧床休息，膝下垫一枕头以减轻下腰部的乏力，注意褥疮的护理。可用止痛药，目前采取PKP手术（经皮穿刺球囊椎体后凸成型术）可达到止痛“立竿见影”的效果。疼痛消失后可以开始锻炼，并逐日增加活动量。骨水泥灌注治疗条件有限、疼痛剧烈者可佩带支架。 （二） 增加骨组织的方法 1． 口服钙剂：碳酸钙、乳酸钙、葡萄糖酸钙（口服钙剂后鼓励多饮水以防尿路结石）。 2． 补充VitD（必须注意大剂量补充VitD会引起高血钙症，绝经期前后的妇女，每天的剂量为400单位）。 3． 补充求偶素，使用绝经后的妇女，剂量为每天0.6mg（长期使用有致癌的可能，不宜作为常规治疗方法）。Smith对1389例接受性激素剥夺治疗的前列腺癌患者，应用选择性雌激素受体调节（SERM）6个月，并随访一年，该组发生椎骨骨折较对照组减少54%。 4． 运动，每日需做30分钟散步，既可负重锻炼，又可吸收日光。 5． 其他药物，有双磷酸盐。 当前骨科多使用的骨肽，在治疗过程中还应该合用降钙素。 病例一：老年骨质疏松第三腰椎压缩性骨折病例的诊断与治疗。 病例二：老年结肠癌术后伴骨质疏松的诊断与鉴别诊断。 八、 展望 有学者预测至2050难，65岁以上妇女仅髋部骨折发生率在亚洲可达51%，这将是一场不小的风暴。对于我国来说将是一个潜在的严重的公共健康问题[5]。 那么我们各专科医师都要从各专科就诊的主诉切入，有责任和义务关注骨质疏松，疼痛科医师更应注意增龄疼痛与骨质疏松的关系而积极防治。 参考文献（略） 文章来源:龙牙麻醉论坛 |
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