肝外伤治疗中的一些问题探讨
肝外伤在腹部脏器伤中占第三位，约15%～20%。一般肝外伤的死亡率达31%，严重的肝外伤的死亡率高达58.4%[1]，因此，如何及时正确地诊断并采取积极有效的相应治疗方法是抢救成功的关键。我院自2001年1月至2008年12月间共收治肝外伤患者41例，其中手术29例。现结合文献，对肝外伤治疗中的若干问题作一探讨。 1 资料和方法 1.1 一般资料 全组共41例，男37例，女4例，年龄9～61岁，平均26.7岁，以中青年为多。41例中闭合型损伤37例，开放性损伤4例，其中机动车伤22例，坠落伤13例，刀割伤4例，重物砸伤1例，踢打伤1例。外伤至手术时间最短1h，最长10d。全部伤者均伴有合并伤，其中合并血气胸14例，多发性肋骨骨折22例，脾破裂5例，肾损伤5例，后腹膜血肿6例，膈肌裂伤及十二指肠断裂各1例。肝损伤位于右叶29例，左叶8例，左右两叶均受伤4例，其中2例伴肝静脉合并腔静脉损伤。 本组41例均行腹腔穿刺，38例有阳性发现;28例行B超检查，其中26例检出腹腔积液，2例由于肝浅裂伤，少量腹腔积液而未检出;行CT检查18例均符合诊断。 根据1992年美国外伤创伤协会(AAST)制定的标准进行分级，Ⅰ级15例，Ⅱ级14例，Ⅲ级4例，Ⅳ级2例，Ⅴ级4例，Ⅵ级2例。手术治疗29例中，AAST分级Ⅰ~Ⅲ级21例，其中2例合并腹腔内脏器损伤(膈肌损伤、肠脏器裂伤)，余8例为Ⅳ~Ⅵ级;Ⅳ~Ⅵ级手术患者术前均伴有不同程度的血流动力学改变甚至休克。 1.2 手术方法 29例手术患者中，术中发现出血量最多为4 000 ml，最少为200 ml，平均为1 050 ml。术中发现肝损伤位于右叶17例，左叶8例，左右两叶均受伤4例，其中2例伴肝静脉合并腔静脉损伤。29例中行肝脏修补19例，肝动脉结扎2例，大网膜、明胶海绵填塞3例，纱布垫填塞1例，清创性肝切除3例，2例合并腔静脉损伤，1例腔静脉呈现小撕裂口，用6?鄄0 prolene缝线修补，另1例腔静脉裂口大，几近横断，术中无法修补。术中发现不同部位及程度的胆道损伤，行预防性T管引流7例。 1.3 非手术方法 血流动力学稳定的，AAST分级Ⅰ级～Ⅱ级的患者，无合并腹腔内其他脏器损伤而需手术治疗的，可进行保守治疗。12例非手术治疗的患者中，Ⅰ级8例，Ⅱ级4例。外伤至非手术时间最短1 h，最长2 d。措施有：①将患者置于监护病房内，绝对卧床休息，严密观察生命体征及腹部体征变化情况。②禁食、持续胃肠减压，并给予营养支持。③快速补充血容量以维持水、电解质平衡。④动态监测血红蛋白、红细胞比积变化。⑤应用止血剂、抗生素。⑥定时B超或CT检查，以观察腹腔内积液量的变化。⑦诊断性腹腔穿刺。 2 结果 全组41例患者无迟发性出血或血肿破裂再出血等并发症发生。12例非手术治疗患者均未中转手术，住院天数为10~20 d，平均住院天数为15 d，经保守治疗均好转出院。29例手术患者中2例术后严重感染，经积极抗感染治疗后好转。死亡病例共2例，1例系术中腔静脉裂口无法修补出血过多，另1例死于多脏器功能衰竭，术后死亡率为7.0%。余痊愈出院。 3 讨论 3.1 诊断程序和方法的选择 根据患者的外伤史、致伤部位及体格检查，初步诊断外伤性肝破裂并不困难，尤其是作为最简易的诊断方法——腹腔穿刺可为诊断腹腔内出血提供直接依据以被大家所认可。本组41例均作了腹腔穿刺，38例有阳性发现，阳性率为92.7%，且无并发症出现。但腹腔穿刺抽出不凝固血性液体只能证实腹腔有出血，不能确定出血的部位。 随着CT及B超等影像学的发展，在临床检查中日益普及，尤其是B超由于其方便、无创伤、准确而被大量应用。本组行B超检查28例，其中26例被检查出肝外伤，2例由于肝浅裂伤，少量腹腔积液而未检出，CT检查18例均符合诊断。应该说在病情稳定，腹腔穿刺阴性而不能确诊时，可以行B超及CT检查，其对发现肝包膜下或中央性肝破裂有重要意义。以前由于条件和设备的限制，B超检查并不作为常规和首选。而近年来，急诊超声极大地提高了肝损伤的诊断，而对于血流动力学不稳定的患者可行床边B超检查。但是B超没有CT所具有的高分辨率，且B超会错过约5%的腹腔内损伤。近年来，CT在闭合性肝损伤的诊断中得到广泛应用，它能准确地显示肝损伤的部位和范围以及血肿的程度，并据此作出肝损伤的分级，所以在判断闭合性肝外伤是否可行非手术治疗，CT有着较好的辅助作用。但也有学者认为CT和B超尚不能准确反映肝外伤的AAST分级，而腹腔出血的速度和量以及循环稳定性最能直接反映肝损伤的严重程度[2]。所以，在对严重肝裂伤致血流动力学不稳的患者应根据自身具备的设备条件从严把握影像学检查的时机，以免费时检查而耽搁了重要的抢救时间，增加出血，甚至危及生命，此教训屡见不鲜。 3.2 非手术治疗方法的选择 过去，外科手术一直被认为是治疗肝损伤的最好的方法。根据1908年Pringle的理论：①肝脏大面积裂伤不能愈合。②大的裂口出血不会自行停止。③手术治疗应是肝脏伤，尤其是钝器性伤治疗的唯一手段[3]。这一传统观点目前正受到愈来愈多的挑战，不少肝损伤的患者，在手术时损伤的肝组织已停止出血，这可能是肝脏受外界暴力后，其损伤多发生在肝静脉系统与Glisson系统之间的薄弱区，即肝叶、肝段之间，此区域血管和胆管较少，同时多种凝血因子在肝脏合成，浓度较高，发生浅表性肝外伤或血肿时，在血管损伤处容易形成血栓或血凝块而自行止血。Velmahos等所做的前瞻性研究证实，对血流动力学稳定的患者，如果没有弥漫性腹膜炎体征，生命体征等一般情况稳定，均可考虑行非手术治疗[4]。许多非手术治疗成功的报道证明随着B超、CT等影像学的发展，只要严格选择病例，非手术治疗不失为肝外伤治疗的有效途径之一。本组41例中有3例术中发现出血已停止，事实证明该病例可以通过严格的临床观察和治疗获愈。另有12例有Ⅰ~Ⅱ级肝损伤，表现为肝撕裂伤(深度<2 cm，长度<10 cm)及包膜下血肿，失血量在500 ml以内，在进入ICU病房后给予严密观察血压、脉搏、神志、腹部体征和全身情况，动态检查血红蛋白、红细胞计数和红细胞压积、并多次行B超和CT检查，以观察肝外伤愈合及腹内积血等情况作为非手术治疗效果依据，最后治愈出院。 本组有11例手术中见出血均在500 ml以内，肝外伤分级为Ⅰ～Ⅱ级、血流动力学稳定，除了其中2 例分别合并有膈肌裂伤、肠脏器裂伤宜手术外，余9例应该说均有可能经非手术治疗获愈。这也向我们提出了一个新的观念，肝外伤的非手术治疗不只适合少数患者，其适用范围远比我们想象的要大。Pachter收集文献报道1988年以后非手术治疗为34%，1993年为51%，近年来已提高到77%[6]。因此，如何正确掌握非手术治疗标准，减少手术探查，已成为我们外科医生所面临的一个严峻的课题。 3.3 手术处理的选择 肝外伤的处理原则是止血、清创、引流。其手术方式根据AAST不同分级可分别或合并采用肝缝合修补、大网膜填塞、肝动脉结扎及不规则肝切除手术。正确合理的手术方式对减少死亡率与并发症是重要的。 严重肝外伤手术处理常有困难，对创口深而广者、深部都有血管、胆管断裂、单纯通过修补难以奏效，必须做彻底清创，直视下血管、胆管缝闭及经创口底部缝合关闭死腔。本组2例采用了大量明胶海绵填塞外加游离大网膜覆盖以期填塞止血及消灭死腔，术后出现持续发热38～39 ℃之间为20～30 d，经B超证实为合并肝内血肿及感染，经积极抗感染等综合治疗获愈。但提示我们深部肝裂伤，传统的明胶海绵填塞是不宜的，研究认为明胶海绵对存在的血肿无吸收能力，其作为一种异物，且合并感染易形成脓肿，认为在此类损伤如需填塞适宜用带蒂大网膜，其即可压迫止血消灭死腔又可对血肿有吸收作用，同时也使新生血管长入相对缺血的肝脏，有利于肝脏的修复。 影像学检查以及诊断性腹腔穿刺相结合为急诊肝外伤的重要诊断方法;手术与非手术治疗以及手术方式的选择应根据肝外伤的分型与分级而决定。 【参考文献】 [2] 董家鸿. 肝外伤治疗的现状[J]. 中华创伤杂志，2000，16(2)：71-72. [3] Pringle JH. Notes on the arrest of hepatic hemorrhage due to trauma[J]. Ann Surg，1908，48(4)：541. [4] Velmahos GC， Toutouzas KG， Radin R. Nonoperative treatment of blunt injury to solid abdominal organs： a prospective study[J]. Arc Surg，2003，138(8)：844-851. [5] Christmas AB， Wilson AK， Manning B， et a1. Selective management blunt hepatic injuries including nonoperative management is a safe and effective strategy[J]. Surgery，2005，138(4)：606-610. [6] Pachter HL， Hofstetter SR. The current status of nonoperative management of adult blunt hepatic injuries[J]. Am J Surg，1995，169(4)：442-454. |
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