肝移植手术是终末期肝病重要的治疗手段。由于接受肝移植手术的终末期肝病患者术前一般情况均较差，内环境严重失调，术中出血量多，同时在无肝期和新肝期机体循环功能、电解质及酸碱平衡的剧烈变化都会引起麻醉管理上的一系列问题。我们对我院于2004年2月至2006年2月间40例行原位肝移植手术患者的麻醉处理资料进行总结，现报道如下。

    1  资料和方法

    1.1  一般资料

    终末期肝病患者40例，年龄 28～66岁，体重40～76kg，ASAⅡ～Ⅳ级，其中男26例，女14例。术前诊断为肝恶性肿瘤17例(42.5%)，胆管癌4例(10%)，肝硬化19例(47.5%)。患者术前均有不同程度的肝功能衰竭的表现。40例均采用原位肝移植术式,手术历时（8.0±0.7） h，无肝期（3.0±0.5） h。

    1.2  麻醉方法

    1.2.1  麻醉实施  患者术前肌注东莨菪碱 0.3mg，进入手术室后用14号套管针开放右上肢肘正中静脉，并行右侧桡动脉置管以监测动脉压。麻醉诱导采用静脉注射咪达唑仑0.5mg·kg-1、异丙酚0.5mg·kg-1、芬太尼3μg·kg-1及维库溴铵0.1mg·kg-1。行气管插管后，经右锁骨下静脉置入双腔深静脉导管，右颈内静脉置入Swangans导管监测中心静脉压和肺动脉压，所有静脉输注的液体均经液体加温仪加温到约36℃后输入。麻醉维持采用持续吸入体积分数为1%～2%异氟醚，连续静脉输注异丙酚2～4mg·kg-1·h-1和维库溴铵0.05～0.1mg·kg-1·h-1，并辅以芬太尼间断注射。切皮前静脉给予乌司他丁10000U·kg-1·h-1，洛赛克20mg。自手术开始时微泵持续静脉输注多巴胺2～5μg·kg-1·min-1；在无肝期开始后微泵持续静脉输注去甲肾上腺素0.2～1.5mg·h-1，当动脉压下降超过基础值30%以上时，静脉推注多巴胺（2～5mg·次-1）及去甲氧肾上腺素（20～40μg·次-1）。根据血气分析结果及手术不同时段调整血液酸碱度及离子水平，酌情输入5% NaHCO3。在新肝期前给予甲基泼尼松龙10mg·kg-1。

    1.2.2  术中监测  采用Drager多功能生理监测仪,连续监测桡动脉压(ART)、心电图(ECG)、脉搏氧饱和度(SpO2)、肺动脉压力(PA)，呼吸末二氧化碳浓度(PETCO2)、鼻咽温(Temp) 和血糖，分别于手术开始时、无肝期5min、无肝期30min、新肝期5min、新肝期30min及手术关腹时抽取动脉血样本监测血气、生化指标及凝血功能。按手术不同阶段严密监测各时期各类液体入量、出血量及尿量。根据动脉压、中心静脉压变化以及腹水量、出血量、尿量等指标计算输入液体量。

    1.3  统计学处理

    监测参数采用SPSS 10.0统计软件处理,所得数据以x-±s表示，P<0.05为差异有统计学意义。

    2  结    果

    见表1。表1  40例肝移植患者术中各时期血流动力学、血酸碱度与生化指标变化与手术开始时相比较，*P<0.05

    注：1mmHg=0.133kPa;1 cmH2O=0.098 kPa

    2.1  一般情况

    40例接受原位肝移植手术的患者无术中死亡。输入液体总量为(3980±452)ml，主要包括血定安(1 000±532)ml，贺斯(600±130)ml，洗涤红细胞(1200±421)ml，血浆(1600±269)ml，血小板(156±29)ml，白蛋白(50±6)ml。失血量介于2000～5000ml，平均失血(3000±590)ml；尿量为(1600±560) ml；有3例患者术中未输入任何血制品。患者血红蛋白平均值由术前的(10.0±4.5) g·L-1 最低降至(8.0±4.2)g·L-1，手术结束时升至(12.0±3.6)g·L-1。

    2.2  术中血流动力学改变

    本组患者在门静脉阻断（即无肝期）的开始阶段血压明显下降,尤其以收缩压下降较明显(P<0.05),需用小剂量多巴胺和去甲肾上腺素维持循环，门静脉开放后(即进入新肝期)血压出现明显下降(P<0.05)。在无肝期和新肝期心率变化不明显，肺动脉压力也未发生显著改变。

    2.3  术中血液酸碱度变化

    术中动脉血氧分压和二氧化碳分压均在正常范围波动，pH和剩余碱等代谢指标变化较明显，其中部分患者在无肝期存在代谢性酸中毒，经补碱后得到纠正。

    2.4  术中钾离子和钙离子的变化

    无肝期钾离子有上升趋势，新肝期开始5min内血钾偏高，以后下降明显，需快速补钾才能维持血钾浓度在正常范围内。新肝期前游离钙浓度偏低，经静脉补充葡萄糖酸钙或氯化钙后其浓度在新肝期后逐渐回升。

    2.5  体温变化

    在新肝期5min期患者体温最低，待新肝期后体温回升且能维持在正常范围，术毕体温平均为(36.1±1.3)℃。

    3  讨    论

    3.1  肝移植术中循环功能的维护

    原位肝移植患者手术中易出现血流动力学的急剧变化，其原因为这些患者术前即存在严重的凝血障碍和丰富的侧支循环，而且肝移植术本身出血就多；新肝期血管开放时大量的体循环血涌入新肝也可以发生一过性低血压。因此，我们在手术开始时常规输注多巴胺2～5μg·kg-1·min-1以维护循环功能的稳定。输注多巴胺扩张肾血管，保护肾功能［1］。此外，我们还在无肝期前用微量泵泵入去甲肾上腺素0.2～1.5mg·h-1,同时通过静脉注射多巴胺2～5mg·次-1或去甲氧肾上腺素20～40μg·次-1使低血压在短时间内纠正，随后血压即可维持在正常水平。最新的观点认为，肝移植术中联合应用多巴胺和去甲肾上腺素更有助于血流动力学稳定［2］。另外，由于肝移植患者术前大都存在凝血功能障碍，在肝移植的各个时期都可能出现大量渗血，我们在手术切皮前使用乌司他丁不但能节省使用库血，减少因输入库血而造成的疾病传播和免疫反应，而且对于维持术中血液动力学的稳定也是十分有利［3］。

    3.2  肝移植手术中肺动脉压的控制

    肺动脉高压是肝移植手术必须防治的并发症之一。肝功能差的患者在术前就可能有钠水潴留，所以在术中更应该加强液体管理。若过分强调靠预充液或大量输血来维持中心静脉压或肺动脉压反而可能加重门静脉系统淤血,导致肺动脉高压，引起肺水肿［4］。

    3.3  肝移植术中的酸碱平衡及电解质改变的处理

    在无肝期由于阻断了下腔静脉和门静脉，使大量血液淤滞在下肢和胃肠道，有效循环血量锐减，血压下降；而在新肝期随着门静脉和下腔静脉的开放，大量酸性代谢产物和肠道内的毒性物质进入血循环，产生缺血再灌注损伤，从而引起体内酸碱失衡。血钾水平在新肝期波动最大的原因是酸性含高钾的冷保存液涌入血循环。我们采取冲洗放血，并给予适量的含胰岛素5%葡萄液和钙剂以控制高血钾。随着肝功能的恢复，血钾水平又开始逐渐下降，要快速补钾才能维持血钾在正常范围内。本组1例患者在新肝期前血气电解质均在正常范围，在新肝期后3min发生室颤，经胸外除颤、静脉给与利多卡因和氯化钙后稳定，室颤纠正。因此，肝移植患者一定要密切监测血钾，新肝期开始后10min内最好多次测定血钾浓度，并动态观察心电图的变化。

    钙离子的作用除增强心肌收缩、参与凝血过程，其变化除与手术密切相关外，还与钾离子的变化相互影响。新肝期的高钾和大量输血时应适时补充钙剂。

    3.4  肝移植术中的体温维护

    肝移植患者术中容易体温下降的原因主要可归结为以下几点：长时间的腹腔手术、输注大量冷血及移植冷藏的供肝等。本组患者在无肝前期体温下降最明显，最低为36℃，新肝期后体温逐渐恢复。因此，手术过程中除须常规监测体温外，还应注意采取保温措施，如加铺变温毯、液体输注前给予加温。

    综上所述，肝移植患者术前除有肝、肾功能不全，凝血功能障碍外,长时间手术还可引起内环境的剧烈改变，因此，术中麻醉管理有一定的难度。手术麻醉管理首先要了解、评价患者的术前状态各器官功能情况。本组所有病例均选择静吸复合麻醉，并尽量选用对肝、肾功能影响较小的药物。术中要根据各期变化特点，维持各器官系统生理功能的稳定。肝移植围术期管理技术相当复杂，作为麻醉医师,对病情的正确评估、对术式的充分了解以及完善的术前准备和围术期的细心观察、及时处理都是至关重要的。

【参考文献】
  [1]Polson F J,Park G R,Lindop M J.The prevention of renal impairment in patients undergoing orthotopic liver grafting by inlusion of low dose dopamine[J].Anesthesia,1987,42:1519.

[2]Zhang L M,YANG L.Effects of different vasopressors on hemodynamics in patients undergoing orthotopic liver transplantation［J］.Chin Med J,2005,118(23):19521958.

[3]夏杰华，黄文起，黑子清，等.原位肝移植术中血液保护的临床研究[J].临床麻醉学杂志,2002,18:345347.

[4]Nakata Y,Sato M,Watanabe Y,et al.Intraoperative fluid requirements during porcine liver transplantation［J］.Transplant Proc,2000，32(7):23382339.
 

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