典型病例

    北京大学人民医院心脏中心

    王岚

     一名44岁女性患者因“阵发性心悸3年、发作性左上肢感觉障碍1月余，腹痛5天”于2009年4月24日入院。该患者有阵发性心房颤动（房颤）病史3年，入院1个月前再发心悸，服用普罗帕酮（心律平）后缓解，发作2日后突发左上肢麻木伴言语不利，20分钟后自行缓解，当地医院考虑为“短暂性脑缺血发作（TIA）”，予阿司匹林口服。头颅磁共振成像（MRI）示“左侧额顶区局部脑梗死伴少量渗血”，遂停用阿司匹林。入院1周前再发房颤，予毛花苷C（西地兰）及胺碘酮治疗，5天前转为窦性心律，后突发右下腹剧痛伴血尿。 既往无其他病史。

     体格检查：心律不齐，心率 96 bpm，心音强弱不等，右肾区叩痛（+），其他无异常。

     辅助检查：血常规、自身免疫相关抗体无异常。肿瘤标志物（CEA、AFP、CA125、CA19-9、CA15-3、CYFRA21-1）均正常。原发性易栓症相关检测血清同型半胱氨酸15.5 μmol/L，抗凝血酶Ⅲ活性、蛋白C及蛋白S活性均正常。心电图提示房颤。头颅CT提示左侧额叶及左侧底节区脑梗死，不排除出血性脑梗死。头颅MRI提示左侧额叶脑梗死，枕叶脑梗死伴渗血。腹部超声提示双肾结石、右肾动脉栓塞、右肾积水、右肾周积液、双侧输尿管结石。经胸超声心动图（UCG）提示非梗阻性肥厚型心肌病，左房扩大，二尖瓣、三尖瓣反流（少量），左室舒张功能减低，轻度肺动脉压增高。经食道UCG提示左房增大，左房左心耳未探及血栓，室间隔中下段增厚。

     诊断：非梗阻性肥厚型心肌病、阵发性房颤、脑梗死（不排除出血性脑梗死）、右肾动脉栓塞、双肾结石。

     治疗：使用盐酸胺碘酮片（可达龙）、琥珀酸美托洛尔（倍他乐克）控制并维持窦律；使用低分子量肝素和华法林抗凝。

    关注血栓栓塞高危患者抗栓治疗安全性

    北京大学人民医院心脏中心 郭丹杰

     此病例为中年女性患者，有阵发性房颤病史并出现多发栓塞，根据相关检查和临床判断排除易栓症，故考虑为房颤血栓形成并脱落引起多发栓塞。此病例提示，临床须重视房颤患者的抗栓治疗，正确评估危险因素，权衡缺血和出血风险，严格掌握抗血小板和抗凝药物治疗的适应证和副作用，密切监测各项指标，注意抗栓治疗的安全性。

    缺血事件危险因素

     缺血危险因素包括：近期出现急性冠脉综合征（ACS），近期接受经皮冠脉介入和支架置入术，接受双重抗血小板治疗再发ACS，左室射血分数<30%，3支血管病变，糖尿病微血管病变，置入支架长度>25 mm，血管直径<2.5 mm，不完全再血管化，症状较多或动脉粥样硬化栓塞事件≥2次等。

    出血事件危险因素

     出血危险因素包括：既往有出血史，近期有出血或消化性溃疡，近期接受颅内或其他部位手术等。还可参考各种出血评分（GRACE、CRUSADE等）评估ACS抗栓治疗出血风险。

    兼有缺血和出血风险

     老年、女性、肥胖、糖尿病、心力衰竭、肾功能衰竭以及合并多种疾病者兼有缺血和出血风险。

    表 房颤患者卒中风险评估（2006年ACC/AHA/ESC房颤指南）

     南）

 LVEF：左室射血分数 FS：左室内径缩短率 TIA：短暂性脑缺血发作

图 不同危险分层患者的抗栓治疗策略

    抗凝治疗——预防房颤患者卒中再发

    北京天坛医院神经内科 王春雪

     房颤是脑血管病发生和恶化的危险因素，如此病例，患者有阵发性房颤病史，出现脑梗死。在房颤患者发生脑血管病后，如何预防其再发呢？口服抗凝治疗是预防和治疗心源性栓塞的重要方法。

    识别需抗凝治疗的房颤患者

     临床常用非瓣膜性房颤卒中风险评分表（CHADS评分）来评价房颤患者是否需要抗凝治疗。

     CHADS评分包括：心力衰竭（1分）、高血压（1分）、年龄≥75岁（1分）、糖尿病（1分）、脑血管病史（2分）。CHADS评分≥2分是抗凝治疗的强适应证，而对于低危（1分）或者不能接受抗凝治疗的患者，可考虑应用阿司匹林。

    抗凝治疗最佳时机

     与非房颤患者相比，房颤患者一旦发生卒中，无论是在急性期，还是在卒中后3个月、6个月或1年，其神经功能恶化比例和死亡率均明显升高。因此，房颤患者发生卒中后1年内，是预防卒中再发的重要时段，在此时段进行抗凝治疗尤为重要。

    抗凝治疗须密切监测

     启动抗凝治疗即意味着患者面临出血风险，评估出血风险的重要指标是国际标准化比值（INR）。在抗凝治疗过程中，医生须密切监测INR。通常INR在2~3时较为安全，但患者也可能发生出血，一旦INR＞3，出血（特别是颅内出血）风险显著增高。

     另外，医生在进行抗凝治疗时还要考虑其他因素，如患者年龄、相关神经科病变、微出血等，争取把出血风险降到最低。

    房颤的药物治疗

    北京同仁医院心脏中心 王吉云

     此病例是房颤引起多发栓塞的典型病例，治疗房颤时应注意什么呢？

     房颤的治疗主要包括：①控制心室率，②复律和维持窦性心律（窦律），③抗栓治疗。相关治疗手段多样，如药物治疗、电复律、射频消融等。根据2006年美国心脏病学会、美国心脏学会和欧洲心脏病学会(ACC/AHA/ESC)发布的房颤治疗指南，现将房颤药物治疗简述如下。

    控制心室率

     控制心室率的Ⅰ类推荐药物包括：β受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙通道阻滞剂、洋地黄和胺碘酮。

     使用以上药物时须注意以下几点：①持续房颤时，使用β受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙通道阻滞剂；②不合并旁道时，可使用非二氢吡啶类钙拮抗剂（维拉帕米，地尔硫） 控制心率，但不能用于伴低血压、心力衰竭者；③ 伴心力衰竭但不合并旁道时，可静注地高辛、胺碘酮控制心率；④口服地高辛，可控制静息心率和心力衰竭以及左室功能障碍时的心率 。

    药物复律

     用于复律的Ⅰ类推荐药物为： 氟卡尼、多非利特、普罗帕酮、伊布利特。

     发生房颤≤7天者，推荐使用多非利特、氟卡尼、伊布利特、普罗帕酮和胺碘酮，不使用地高辛和索他洛尔。

     发生房颤＞7天者，推荐使用多非利特、胺碘酮和伊布利特，不使用地高辛和索他洛尔。应注意普罗帕酮不能用于有器质性心脏病的房颤患者，此时使用胺碘酮更优。

    维持窦律

     维持窦律的常用药物包括：氟卡尼、普罗帕酮、胺碘酮、多非利特、索他洛尔。

     对于有器质性心脏病、高血压的患者，维持窦律主要依靠胺碘酮。对于伴心力衰竭房颤患者的窦律维持，推荐使用胺碘酮或多非利特。

    抗栓治疗

     应用于房颤患者的抗栓药物主要包括：华法林、凝血酶抑制剂和阿司匹林。
 

   责任编辑 龙华

                                                         文章来自：医学论坛报