现已证实，内皮细胞损伤是心、肾疾病的病理基础，各种心血管危险因素如年龄、糖尿病、高血压、吸烟、左心室肥厚、血脂异常、中心性肥胖、胰岛素抵抗、炎症、交感神经功能障碍、高尿酸血症等均可导致内皮细胞功能受损，引发全身血管亚临床动脉粥样硬化及肾脏病变，产生微量白蛋白尿（MAU）（图）。MAU是全身血管内皮细胞受损的重要标志，是肾脏受损的最早期、最敏感指标，同样是冠心病的独立预测因素和危险因素。目前MAU已被认为是微血管损伤的重要标志，监测MAU已作为诊断血管病变的一种方法。

       图 内皮细胞损伤引发全身血管疾病和MAU

    ESH公布欧洲5国调查结果

    MAU作为诊断工具的价值被忽视

    哈勒尔教授的调查包括法国、德国、意大利、西班牙和英国的1700位全科和糖尿病、心脏病专科医生，通过问卷调查后进行计算机辅助评分。结果发现，在现有的高血压患者肾功能评价方法中，仅对50%左右患者进行了MAU测定，其中全科医生和心脏病医生测定MAU的比例分别为42%和48%，糖尿病医生也仅对54%的患者进行了MAU测定。

    MAU是25年前被提出的检测指标，早期用于糖尿病患者肾病的诊断，此后发现，MAU不仅是糖尿病肾病的标志物，也是所有肾病损害的标志物。当尿中出现白蛋白提示肾脏微血管功能受损，而微血管受损也会发生于其他器官，如果患者被发现有白蛋白尿的迹象，则患者有心肌梗死、卒中或其他心血管疾病发病和死亡的倾向，这种现象不仅仅在糖尿病、高血压患者中发生，在一般患者群体中也都如此。

    然而，令人吃惊的是，被调查医生并未认识到MAU是发现肾脏或其他器官微血管病变的工具，临床医生普遍忽视了MAU与肾脏以外器官损伤的关系，10%医生认为蛋白尿已提供了足够信息，而不需要再测定MAU。但是，当检出MAU时，多数高血压或糖尿病患者可能已存在器官损伤。

    依据此项调查，哈勒尔教授表示，ESH等团体应对医生进行教育。教育的内容除明确MAU测定的重要意义外，还包括收集尿液的正确方法，因为MAU的测定不需要收集24小时尿液，而只需要使用晨起第一次尿液样本，而知晓这一点的医生比例不到60%。

    在哈勒尔教授报告结束后，有人提问：“是否应对确诊的糖尿病或高血压患者进行常规MAU测定？”这个问题的提出表明，即使参加ESH这样高水平会议的临床医生也仍对常规测定MAU持怀疑态度。哈勒尔教授的回答非常明确，即在对高血压患者进行糖尿病诊断时，必须测定MAU，之后每年测定一次，以明确患者的微血管损伤和肾功能病变是否加重。

    中国高血压病患者MAU检出分析研究

    应重视MAU及蛋白尿检查

    长期以来，MAU及蛋白尿研究多集中在2型糖尿病患者中。为了分析MAU与血压水平、代谢指标和心血管相关疾病之间的关系，由北京大学人民医院孙宁玲教授牵头，研究者在全国东、西、南、北、中地区选择了5个中心城市（北京、上海、广州、成都、武汉），对高血压患者进行了MAU和蛋白尿抽样筛查。

    该研究采用流行病横断面调查方法，对5个城市中在心内科及普通门诊就诊的5021例年龄18～75岁、无糖尿病史的原发性高血压患者，进行了心血管相关危险因素及治疗方案分析，同时取所有患者晨尿测定尿白蛋白/肌酐比及血脂、血糖。空腹血糖>5.69 mmol/L的高血压病患者采用葡萄糖耐量试验（OGTT）以检出糖耐量受损（IGT）和糖尿病。尿白蛋白/肌酐比介于30~300 mg/g定义为尿MAU阳性。尿白蛋白/肌酐比值>300 mg/g者定义为临床蛋白尿。

    尿常规检查结果显示，高血压患者中总MAU检出率为18.6%，蛋白尿总检出率（MAU加临床蛋白尿）共1446例，占28.8%。

    正常、正常高值和Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级高血压患者的蛋白尿检出率分别为26.3%，27.3%，28.7%，31.5%和40.3%，血压控制良好（正常）的患者与正常高值和Ⅰ级高血压患者的蛋白尿检出率差异不大，随血压水平的增高尿蛋白检出率明显增加，提示血压水平的增高与蛋白尿明显相关，高血压是肾脏损害的重要危险因素。

    该研究中有2.9%的患者合并慢性肾功能衰竭（血肌酐>177 μmol/L或有肾移植病史），有5.1%的患者有明确冠心病史（包括明确诊断的心肌梗死或血运重建术后），有11.9%的患者有脑血管病史（包括短暂性脑缺血发作、缺血性脑卒中和脑出血），结果显示，合并疾病的患者蛋白尿阳性的比例更大，提示MAU或蛋白尿预示有更多心脑血管疾病风险。因此，高血压病患者应关注血压的有效控制及MAU和尿蛋白的检查。

    全面干预心肾事件链

    ACEI有效延缓MAU进展的特点

    肾素血管紧张素系统（RAS）抑制剂有独特的靶器官保护机制，美国国家肾脏基金会疾病转归质量发起组织（KDOQI）指南指出，血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体拮抗剂（ARB）比其他降压药可更有效延缓糖尿病患者以MAU为特征的肾病进展。

    我国的研究提供了ACEI延缓肾脏疾病进展的证据。其中由侯凡凡教授牵头进行的ESBARI研究（贝那普利在晚期肾功能不全患者中的疗效和安全性研究）和ROAD研究（最佳抗蛋白尿剂量的肾脏保护研究）均证实，高组织亲和力ACEI贝那普利除强效降压作用外，还可延缓轻度、中度及重度肾功能不全进展，证实了国外学者采用贝那普利治疗中、重度肾功能不全患者能够延缓疾病进展，从而减少透析需要的结论[AIPRI研究（ACEI抑制肾功能不全进展研究）]，表明ACEI贝那普利具有超越降压以外的肾脏保护作用，这可能与其降蛋白尿作用有关。因此，以蛋白尿为治疗目标来增加贝那普利的剂量不仅能进一步减少蛋白尿，而且能改善肾脏预后硬终点。

    除上述研究外，贝那普利改善MAU的作用在多项以高血压糖尿病患者为研究对象的临床试验中也得到证实。

    1996年，意大利研究者在高血压或血压正常的糖尿病患者中研究了贝那普利和尼卡地平对MAU的作用。在治疗期间，两种药物都可降低隔夜MAU，而贝那普利更为有效。美国研究者进行的一项先导性研究表明，贝那普利单药及与氨氯地平联合治疗可显著降低MAU。中国研究者（Zhu S等）进行的高血压患者靶器官损伤研究发现，贝那普利或缬沙坦治疗可逆转MAU。在美国研究者进行的GUARD研究（在合并2型糖尿病的高血压患者中氨氯地平/贝那普利复方降低蛋白尿作用评估研究）中，比较了两种以贝那普利为基础的联合治疗方案对尿白蛋白的作用，不考虑治疗方案的差异，以贝那普利为基础的联合治疗，均可有效降低蛋白尿和MAU，贝那普利+氢氯噻嗪组和贝那普利+氨氯地平组患者尿蛋白正常化（＜30 mg/g）比例分别为76.5%和52.4%。

    “综上所述，MAU不仅是心、肾疾病的危险因素，也是全身微血管病变的标志物，可作为早期诊断工具。为了明确靶器官损伤，即高血压患者的亚临床疾病，应当将MAU作为患者最初的评估指标。在一线降压药物中，ACEI及血管紧张素受体拮抗剂（ARB）可以全面干预心肾事件链，在中国人群中ACEI贝那普利拥有改善MAU及肾脏预后终点的多项证据，是MAU阳性患者的较好选择。”
 

                                文章来自:北京大学人民医院