单纯球囊扩张成形术和支架置入术

    图1 单纯球囊扩张成形术
    图2 支架置入术（球囊扩张支架）
    图3 旋转式旋切术

    图4定向式旋切术
    图5 激光辅助血管成形术
    图6 内膜下技术示意图 

         单纯球囊扩张成形术（POBA，图1）和血管内支架置入术（图2）是目前下肢缺血治疗中应用最早、最广泛的腔内治疗技术。根据是否需要球囊扩张，血管内支架被分为球囊扩张支架和自膨胀式支架。对于腹股沟上动脉病变，医生可根据斑块钙化程度选择不同类型的支架。一项关于股动脉处病变的研究提示，与POBA相比，支架置入后1年内一期通畅率较高，即置入支架效果优于单纯球囊扩张，但部分学者认为两者无明显差异。对于动脉下病变，治疗目的是挽救肢体。当采用血管成形术治疗短段的胫前或胫后动脉狭窄时，一般同时进行股、动脉成形术。

    　　POBA和支架置入术也存在一定局限性：①慢性重症下肢缺血（CLI）患者小腿末梢动脉常完全闭塞，或斑块钙化坚硬，难以被扩张；②远端流出道差，常规支架极易堵塞；③血管距心脏远、动脉压力小，易形成血栓而造成闭塞等。

    经皮腔内斑块旋切术

    　　根据旋切方式的不同，经皮腔内斑块旋切术分为旋转式斑块旋切（图3）和定向式斑块旋切（图4）。经过多年的发展，该装置样式各异。一项关于采用定向式旋切器（SilverHawk）治疗下肢缺血患者的研究提示，治疗6个月后患者无截肢发生，目标病变的再干预率为4%。一种旋转式旋切器（Pathway PV）通过配用不同旋切头去除动脉粥样硬化的各种斑块，切除、研磨、吸除同步进行，尽可能地避免损伤血管壁。一项相关研究提示，6个月时目标病变的再干预率为0。目前，由于旋切头直径有限（2.1 ~3.0 mm），故此方法只适用于较小的股动脉和近端的膝下动脉。

     另外，相关研究提示，腔内斑块切除术后通过密切随访，再次干预率较低，远期通畅率和救肢率较高。但有学者认为，目前对该方法有效性的判断证据不足，尚须进一步通过大规模随机对照和多中心研究加以证实。

    激光辅助血管成形术

    　　激光辅助血管成形术（图5）可开通一些传统介入方式无法开通的较小动脉长段闭塞病变，适于治疗动脉以下的闭塞病变。

     目前美国食品与药物管理局（FDA）批准应用的只有一种导管（CLiRPathTM导管）。在导丝引导下，激光导管用激光的能量逐步开通闭塞动脉，插入标准球囊导管，进行经皮穿刺血管腔内成形术（PTA）。激光导管的直径为0.9～2.5 mm，当将用于股动脉等处病变时须配合PTA。目前尚无随机临床试验将该方法与传统的腔内治疗进行比较。洛齐（Laci）的研究提示，激光联合PTA可以成功治疗CLI，但并未建立单独使用激光治疗的方法。使用该技术所致动脉穿孔的发生率较高，导管柔韧性、可控性仍须进一步提高。

    　　新一代激光导管（Booster Catheter导管，一种外带定位鞘管的激光腔内治疗器材）增加了可操控性和单独应用于治疗的能力，它有可能扩展该治疗方法的应用范围，提高治疗效果。但此方法尚须改进，以尽可能地减少费用，提高疗效，减少并发症。

    超声血管成形术

    　　格鲁贝（Grube）等的研究提示，超声血管成形术是一种安全的操作，其能通过大部分传统导丝无法通过的血管闭塞处，用于慢性完全闭塞性病变有优势，值得进一步研究。但现有消融导管的直径、硬度和柔韧性在一定程度上影响了其临床应用，随着导管技术的改进，其可能有更大的发展空间。

    内膜下技术

    　　英格尔（Ingle）等报道，应用内膜下血管成形术（图6）治疗动脉下动脉闭塞造成的下肢严重缺血患者，技术成功率和临床成功率分别为86%和80%。36个月累计肢体存活率和无严重缺血率分别为94%和84%。1、2和3年的累计死亡率分别为19%、43%和51%。2008年一项荟萃分析显示，对于1549例接受该方法治疗的外周动脉闭塞患者，技术成功率为80%~90%，并发症发生率为8%~17%，但大多不严重，1年临床治愈率为50%~70%，一期通畅率约为50%，救肢率为80%~90%。

     尽管研究证实内膜下血管成形术有效，但大多是短期观察，且该方法不是从正常解剖学途径进行操作，仍有穿破血管，回到真腔困难等缺点，故仅作为“临时旁路术”来促进伤口愈合，挽救肢体。

    切割球囊和低温血管成形术

    　　目前仅有较少临床资料证实切割球囊（图7）在下肢缺血治疗中的作用，且无随机对照研究将其与传统腔内治疗方法相比较。目前该球囊的治疗效果并非明显优于传统球囊，且20%的患者需要进一步接受支架治疗，故其不作为常规治疗，而主要应用于普通球囊治疗无效或钙化严重的病变。

    　　法瓦（Fava）等报告，采用低温血管成形术（图8）治疗股动脉病变，早期成功率为93%，血管造影显示14个月首次通畅率为86%。莱尔德（Laird）等报告，采用该方法治疗股动脉病变患者，随访11~41个月（平均31个月），首次通畅率为83.2%，并未发现低温球囊优于传统PTA。

     从现有资料看，该方法为下肢动脉硬化闭塞症患者提供了一种微创治疗手段，但远期疗效尚待进一步评价。

    药物涂层支架和生物降解支架

     一项比较裸支架和西罗莫司洗脱支架治疗下肢缺血患者的研究显示，2年后裸支架组通畅率为21.1%，药物涂层支架组为22.9%，两者并无显著差异。对于膝下病变，目前有3个单中心报告，在胫前动脉和腓动脉中放置药物涂层支架，6个月再狭窄率为0~8%，但尚无与裸支架相比较的结果。根据现有临床试验结果并考虑价格因素，药物涂层支架仍不能作为下肢缺血的常规治疗，尚待进一步改进。

    　　在存在膝下动脉病变CLI患者中进行的初期临床研究显示，置入生物降解支架者的半年救肢率为94%，通畅率为79%。但另一项研究提示，对于此类病变，使用生物降解支架的通畅率并不如单纯PTA理想。

     总之，微创技术在下肢缺血性疾病中的治疗作用越来越大，且随着器械的微型化，导管、支架和其他技术设备的发展，血管腔内介入法在下肢缺血治疗中的优势更为显著，效果更佳、创伤更小、患者获益更大。但与传统手术相比，微创治疗也存在不足，如价格高、有相关并发症等，故临床医生须在熟练掌握传统手术方法的基础上，根据患者情况选择合适的治疗方式。
 
                                                                      文章来自:北京安贞医院