作者：石进涛，陆丽，南京市明基医院麻醉科

患者，女，28岁，因“停经37+6周，见红伴下腹痛1d”以“足月待产”收住入院。既往体健。查体：T36.5℃，HR60次/分，RR20次/分，BP130/78mmHg，可扪及规律宫缩每4~5分钟一次，每次约15s。初步诊断：孕3产0孕37+6周待产LOA。

入院约5h后，患者宫口开75px，且规律宫缩时，行无痛分娩术，取L2~3间隙，行硬膜外穿刺，置管成功后，给予试验量2%利多卡因2ml+芬太尼1ml+生理盐水2ml，观察无异常反应后硬膜外持续泵入0.75%罗哌卡因10ml+芬太尼1.5ml+生理盐水64.5ml，设置首次量10ml，背景量2ml/h，5min后测麻醉平面至T11。其后产程持续近2h无进展，予以小剂量缩宫素经人工破膜后无效，考虑因活跃期停滞，于急诊腰麻下行剖宫产术。

入室后常规开放外周静脉通道，吸氧，BP112/62mmHg，HR87次/分，SpO₂100%，RR14次/分。嘱患者右侧卧位取L3~4间隙行蛛网膜下腔阻滞：0.75%布比卡因2.0ml与10%葡萄糖注射液1ml混合液2.5ml，平卧位后测平面T7，予以稍取头低左倾位调整平面至T6，5min后平面稳定，恢复平卧位并继续保持床左倾。期间患者BP102~112/50~62mmHg，HR87~98次/分，SpO₂100%，RR18~16次/分。15min后手术开始。

术中见子宫表面与大网膜及肠系膜广泛粘连，行子宫与大网膜及肠系膜粘连分离，助手多次按压宫底帮助娩出一活男婴，子宫收缩乏力，出血约1000ml，给予按摩子宫，缩宫素20U宫体注射，20U加入LR500ml中静滴，安列克勤克1支、卡前列素氨丁三醇1支宫壁注射，缝扎双侧子宫血管，子宫收缩好转后缝合子宫切口，准备关腹，患者BP80/50mmHg，HR87~98次/分，SpO₂100%，RR18~16次/分。血气分析：pH7.37、PO₂63mmHg、PCO₂33mmHg、Hb9.4g/L、BE-5.7mmol/L。予去氧肾上腺素1.0μg静推。

术中见少量鲜血自上腹部流下，探查子宫切口及子宫创面、双侧输卵管及卵巢无活动性出血。遂请普外科会诊，自剖宫产切口用腹腔镜探查，子宫底与结肠脾曲粘连，脾脏周围有大量血凝块，遂于插管全身麻醉下行左上腹剖腹探查术。

静注咪达唑仑2mg、芬太尼0.2mg、丙泊酚80mg、罗库溴铵50mg行麻醉诱导。期间BP80~110/30~50mmHg，HR87~120次/分，SpO2100%，RR18~16次/分，PETCO₂35mmHg。持续监测ABP和CVP，维持患者SBP80~85mmHg、MAP50~60mmHg时适当减慢输液速度。约1h后再测pH7.28、PO2540mmHg、PCO244mmHg、Hb7.0g/L、BE-5.6mmol/L。术中见脾脏、脾结肠韧带、子宫底等粘连，脾脏背面近脾破裂处见37.5px的脾包膜撕裂，有活动性出血，行脾修补术。

手术顺利，术毕患者清醒，恢复自主呼吸，血气分析无明显异常予以拔出气管导管。手术历时约5.5h，术中出血2600ml，尿量1300ml，红细胞1200ml，血浆390ml，冷沉淀10U，晶体2500ml，胶体1000ml。拔管后转ICU继续治疗。术后第8天康复出院。

讨论

剖宫产术中外伤性脾破裂是剖宫产严重的并发症，较为罕见。本病例脾破裂原因不排除孕妇自身生理变化特点，腹腔内脏器广泛粘连，尤其宫底与脾包膜处部分粘连，加上术中助手多次按压宫底，很可能造成外伤。此患者术中失血量多，排除宫缩乏力，普外科积极探查原因，成功止血，是纠正失血性休克的关键。

体会如下：

1.麻醉方式的选择：失血性休克出血原因不明时，采取插管全身麻醉，并及时开放有创血压监测及深静脉置管，动态观测CVP，做好抢救凝血功能异常和大出血的准备。

2.纠正休克时应用限制性补液原则，联合使用晶体液和胶体液，SBP达80~85mmHg、MAP达50~60mmHg时减慢输液速度，限制液体入量，严密监测血气分析值，及时纠正酸碱及电解质紊乱，待出血控制后予以大量液体复苏，维持重要器官灌注。术毕予以呋塞米利尿，保护肾功能。相对传统液体复苏原则是尽早尽快速输注大量液体，以增加有效循环血量，保证重要器官的血液供应。

3.做好抢救DIC准备。术中大出血一方面可导致机体微血管内发生广泛的凝血，致使各器官血流灌注障碍。另一方面凝血因子大量耗竭、血小板减少、促凝蛋白合成减少以及继发性纤溶亢进等导致全身性出血倾向。此患者术中在输注晶胶体，补充红细胞时，输注约1个治疗量新鲜冰冻血浆，并予以蛇毒血凝酶等止血剂，改善患者凝血机制，并积极保温，终断DIC发生。剖宫产术中合并脾破裂虽较少见，却很凶险，因脾脏较脆弱，术中多以切除为主，本例予以脾包膜修补，止血成功。手术明确止血是纠正休克的关键，而平稳、安全的麻醉是实施手术的安全保障。