本文回顾性总结2004年3月～2007年5月13例高龄全髋关节翻修术患者采用腰-硬联合麻醉（CSEA）的情况。

资料与方法

ASAⅡ～Ⅲ级行全髋关节翻修术的患者13例，男8例，女5例，年龄73～86岁，体重49～78kg。术前合并冠心病4例，高血压10例，慢性支气管炎2例，糖尿病3例，术前血、尿便常规及生化检查均在正常范围。手术时间5～7.5小时。

麻醉方法  术前30min肌注苯巴妥钠0.1g、阿托品0.3mg。入室后常规监测SBP、DBP、HR、SpO₂，面罩持续吸氧4～5L/min，开放上肢静脉通路，快速晶体液扩容给予复方乳酸钠5～7ml/kg，用河南驼人公司生产的一次性腰-硬联合麻醉包，经L₂-₃或L₃-₄椎间隙行硬膜外穿刺，穿刺确认成功后，腰麻针经硬膜外穿刺针内腔行蛛网膜下隙穿刺，针尖达蛛网膜下隙后，抽出针蕊，见脑脊液流出即根据病人身高、体重注腰麻药1～1.5ml（0.75%罗比卡因2ml+脑脊液1ml），注药时间20～30s，硬膜外留置导管3.5cm。平卧后，针刺法测定腰麻阻滞范围，腰麻平面不足时从硬膜外导管注入1.6%利多卡因3～6ml，行颈内静脉及桡动脉穿刺置管做有创动静脉监测。术中硬膜外间断追加1.6%利多卡因2ml硬膜外维持止痛。翻身摆好手术体位后，缓慢静推丙泊酚20～30 mg，继以100～150 mg/ｈ微泵静脉维持。术中视患者意识情况间断静推氯胺酮5～10 mg。术毕行硬膜外自控镇痛（PCEA）。

观测指标  于麻醉前、麻醉后5、15、30min记录SBP、DBP、HR和S_PO₂，并进行比较。

结果

本组腰麻下阻滞平面满足手术要求的时间为（14±5）min，麻醉效果完善，阻滞平面最高达T₈，维持时间50～128min。患者麻醉前、麻醉后5、15、30min的SBP、DBP、HR差异无显著意义，麻醉后S_PO₂略高于麻醉前（表1）。术后回病房常规鼻导管吸氧1～1.5 L/min，薄枕平卧。术后头痛发生率为零。

讨论

如何划分老年的界限，尚无统一的标准。多数人主张以超过65岁作为老年的参考界。一般认为老年人的心血管代偿能力差，腰麻后难以代偿，所以把70岁以上视为腰麻（SA）相对禁忌证。

由于老年病人的椎间孔闭塞，椎管狭窄，局麻药的用量较青少年明显减少，极少容积的局麻药都可能引起广泛的麻醉平面。而且超高龄患者大都有不同程度的听力失聪或老年痴呆症，单纯硬膜外阻滞（EA）时患者对阻滞平面陈述不清，使麻醉诱导时间延长，并较难掌握合适的麻药剂量，致使麻醉平面过广或阻滞不全，导致血压波动范围较大，超过30%则术后心血管危险事件发生率显著增高。全髋翻修术患者多有硬膜外麻醉史，更容易发生阻滞不全而影响麻醉管理。CSEA可充分发挥SA和EA的优点，避其缺点，麻醉药用量小、作用发挥快、效果确切、肌松充分，不受手术时间限制，对循环、呼吸影响轻微，提高了手术质量，减轻了麻醉医师负担。用CSEA代替全身麻醉，术后呼吸道并发症减少，对机体代谢影响小，可避免全身麻醉的过度抑制，改善术后负氮平衡及内分泌代谢的应激反应，有利于患者术后早期恢复。CSEA穿刺成功给药后患者骨性疼痛可即刻消失，有效地抑制了创伤性刺激向中枢的传导，减轻了机体的应激反应，使超高龄患者的生命体征维持较稳定的状态。本组资料表明：只要严格的术前评估和准备，可采用小剂量腰麻药（0.5%罗比卡因1～1.5ml）提供一个快速而有限的麻醉平面，再根据情况加用硬膜外腔用药进一步明确麻醉平面和深度，控制麻醉平面在T₈～T₁₀以下，术中患者的血液动力学基本平稳，常规吸氧后S_PO₂均大于98%，表明低平面CSEA对呼吸基本无影响。若术前无严重心肺疾病，只要用药和操作得当，术中可以较好地维持呼吸、循环的稳定。术后无头痛发生与腰穿针细小（为25G）脑脊液外渗少有关。对高龄患者全髋翻修手术的患者采用腰-硬联合麻醉仍然安全有效。