宫外孕为妇科常见急腹症，因病情发展快，常导致出血性休克而危及生命。我院2004年1月～2006年12月共施行宫外孕手术麻醉122例，由于麻醉选择适当，手术及时，无1例死亡，现介绍如下。

临床资料

一、一般资料  全组122例，年龄20～44岁。入院时大多数患者处于休克状态，其中重症休克11例（9％），收缩压低于90mmHg者67例（55％），收缩压高于90mmHg者44例（36％）。采用连续硬膜外阻滞麻醉97例（80％），局麻加硬膜外阻滞麻醉14例（11％），局麻加静脉麻醉9例（7.4％），全麻2例（1.6％）。

二、选择及处理  患者入手术室后立即开辟二条通畅的静脉通道补充血容量，同时面罩吸氧，常规监测BP、ECG、SaO₂。在快速输液下，一般情况尚可，收缩压高于90mmHg者行硬膜外阻滞麻醉，穿刺成功后，分次小量注入1.6%利多卡因与0.2%丁卡因混合液（均含1:20万肾上腺素）6～18ml，阻滞平面控制在T₆以下。凡收缩压低于90mmHg者，先硬膜外备管，平卧后血压未下降，则注入局麻药3～5ml，视阻滞平面及血量酌情追加。如初次注药后，血压下降至80mmHg以下，先在局麻下手术，待出血控制、血压回升，再酌情向硬膜外注药5～7min，收缩压仍未上升到80mmHg以上，则立即在局麻下开腹止血，待休克改善，不能耐受局麻随时辅用氯胺酮完成手术。重症休克伴有呼吸急促、烦躁不安，则选择气管内插管全麻。麻醉方式及用药见表1。术中发生呕吐13例。

讨论

宫外孕病人主要表现未失血性休克，循环血量相对或绝对减少，因而麻醉前必须抓紧时间补充血容量，稳定血压，对病人安全渡过麻醉手术极为重要。对病情轻、血压无明显下降者，宜边补液边麻醉，对血压有明显下降者宜先快速大量补液，血压回升后再行麻醉，而对血压下降显著，休克体征明显者，经快速补液血压回升不理想，应立即在局麻下开腹止血。切忌在未进行扩容措施的情况下盲目实行麻醉，以免造成循环进一步的抑制。必要时可开放2～3条静脉，同时注意纠正酸碱平衡失调。由于休克时外周静脉萎陷，使穿刺困难，本组对此类病人，采用18G静脉套管针作颈外静脉紧急穿刺置管，快速输血补液，均获成功。此法简便，在急诊室即可进行，对重症休克则做颈内静脉穿刺置管入上腔静脉，这样既能解决输液又利于测定中心静脉压等抢救措施的进行。

硬膜外麻醉由于阻滞了交感神经节前纤维，致麻醉区域内的血管扩张、血液淤积于血管内造成机体有效血容量相对不足，若此作用发生在已有休克的病人身上，则可表现为血压进一步下降，这是硬膜外麻醉方法应用于宫外孕手术的主要顾虑。但宫外孕患者多数年轻，器质性病变少，机体代偿能力强，有些失血已超过1000ml，但血压仍可保持在正常范围内，再则宫外孕病人术前多数未禁食，甚至饱胃的情况下急诊手术，而硬膜外麻醉不抑制咽喉部的保护性反射，不易引起误吸，对呼吸道的管理较全麻安全方便。本组共有111例应用了 连续硬膜外麻醉方法，其中14例重症病人，在硬膜外备管后，虽经继续扩容，但休克情况一时无改善，故先在局麻下手术，经输液、输血休克纠正后，再分次自预先置入的导管内注药。本组病人均安全地渡过了麻醉手术管，因此我们认为在充分补液扩容的前提下，合理地把握局麻药用量时机，则连续硬膜外麻醉仍不失为一可取的麻醉办法。

由于宫外孕90％以上发生在输卵管，手术范围小，时间短，而全身麻醉需要用具，药物准备以及全麻术后清醒等过程，因而显得繁杂费时，局麻加静脉氯胺酮麻醉简便、安全、易行，本组有9例重症患者选择此方法，为尽早手术抢救休克赢得虽时间。故对患者入手术室收缩压低于80mmHg，经快速补液血压仍未回升时，应立即在局麻下手术止血。