我院近年来顺利地为5例腹腔镜下嗜铬细胞瘤切除患者实施了麻醉，现将我们的经验和体会介绍如下：

1  资料与方法

全组5例，女3例，男2例，年龄34～65岁，肿瘤均位于上腺，均为单侧。4例术前有阵发性或持续性高血压，2例合并糖尿病及代谢紊乱症候群，1例心功能3级。房性心律失常，ST段改变，1例术前无高血压，所有病例术后病理检查均为嗜铬细胞瘤。

术前准备 （1）术前口服选择性突触后@受体阻断药（酚苄明15～40mgTid）合并心动过速时应用B-受体阻滞剂（心得安，倍它洛克），血压控制在120～15070～85mmHg，心率<100次/分，（2）合并有代谢紊乱症侯群者，应控制血糖，稳定情绪等，（3）心功能不全者，积极强心，利尿，纠正心律失常，（4）术前3天适当扩容。贫血者补充全血。

麻醉与管理  术前30min肌注眯唑安定0.04～0.08mg/kg，均采用静脉快速诱导气管内插管静吸复合全身麻醉。入室后在局麻下分别行桡动脉穿刺置管和右颈内静脉（双腔）穿刺置管，另开放二条外周静脉通道。在严密检测MAP，CVP，ECG，PetCO₂，SPO₂及BIS值下进行全麻诱导：咪唑安定0.08～0.1mg/kg，枸橼酸芬太尼0.04～0.05mg/kg，维库溴铵0.09～0.12mg/kg，异丙酚1-2mg/kg静脉推注后行气管内插管，连接Drager Fabius麻醉机进行人工通气，潮气量8～10ml/mg，使PetCO₂控制在30～40mmHg，术中持续泵入异丙酚4～10mg/kg.h.瑞芬太尼0.6～0.8mg/h，间断注入维库溴铵，复合吸入异氟醚。麻醉达成后输注1:1晶、胶体（万汶）液共1000～2000ml，CO₂气腹后经微量泵输注硝晋钠0.5ug/kg.min，或酚妥拉明2mg/次，5例病大有3例术中血压波动大，肿瘤探查，挤压时血压达210～240/100～120mmHg，心率140次/分。其中包括1例术前无高血压表现者，经中心静脉管持续泵注硝普钠1～5ug/kg.min，并间断追加剂量，控制血压，间断静注艾司洛尔或美托洛尔控制心率，肿瘤切除后血压下降至80～85/50～55mmHg，以去甲肾上腺素0.5ug/kg.min或多巴胺2-5ug/kg.min输注，维持血压在120/70mmHg左右。

2  结果

通过对5例嗜铬细胸瘤在腹腔镜下切除的围术期血流动力学指标观察（表），我们发现气腹后与诱导插管后MAP，HR并无明显差异，可能与在此期间使用了扩血管药，降低了血管阻力，使血压维持在相对稳定的范围内：但肿瘤探查时与麻醉诱导插管后MAP.HR比较明显升高，说明肿瘤探查刺激造成了血流动力学变化，但通过给予血管活性药物可将血压和心率控制在相对安全，稳定的范围内。本组虽然样本量偏小，但可以反映一个趋势：气腹后及肿瘤探查时会导致血流动力学变化。但通过药物的干预，可以使循环处于一个安全范围。可以认为腹腔镜下嗜铬细胞瘤切除术与开腹手术在血流动力学方面比较认为所承担的风险是相同的。所有患者均顺利地完成嗜铬细胞瘤切除，1～2周后痊愈住院。

将腹腔镜技术用于嗜铬细胞瘤切除术是否会发生剧烈的血流动力学波动，甚至导致严重的并发症是临床用的主要顾虑。对于此类患者我们归结了以下几点心得：

2.1  麻醉深度监测及气腹管理  采用A-2000TMBISTM监护仪检测脑电双频指数（BIS）监测麻醉深度，使麻醉深度维持在一个可调控的水平。应用有助于心血管稳定的麻醉药物。尽可能减少因麻醉原因造成对血流动力学的影响：CO₂气腹使腹腔内压力上升。CO₂吸收入血至PaCO₂升高，PH降低，均可兴奋交感神经使儿茶酚胺分泌增多。心率血压便相应升高。Jean等观察腹腔镜下嗜铬细胞瘤患者术中血儿茶酚胺水平。发现在气腹后和探查肿瘤时，血去甲肾上腺素和肾上腺素水平较麻醉诱导后明显升高。表明对于嗜铬细胞瘤患者，这种腹压增加或探查肿瘤的机械性刺激可压迫肿瘤导致大量的儿茶酚胺释放。引起剧烈的血流动力学波动，因此我们应减慢CO₂冲气速度使腹内压缓慢上升，气腹压力控制在14mmHg，以下，调整机械通气呼吸参数，监测术中PetCO₂值。间断测定动脉血气分析，以降低对肿瘤的压迫和减少CO₂的吸收。防止高碳酸血症，操作时电灼烟雾要缓慢放出，以维持操作腔内衡压。避免过度波动，刺激肿瘤释放激素引起血压变化，麻醉医生应对此波动具有预见性。

2.2  高血压及心率的控制  气腹压力造成对肿瘤的压迫及手术刺激肿瘤时所造成的儿茶酚

胺类物质的大量释放。必定造成血压增高，心率加快。甚至出现高血压危象，快速心律失常。心搏停止等严重并发症。必须预先，灵活，快速应用酚妥拉明、硝普钠、艾司洛尔等药物，及时与手术医生沟通，了解手术进程。在结扎肿瘤血管或切除肿瘤后体内内源性儿茶酚胺大幅度骤降周用血管张力减弱，再加上血容量不足，心脏代偿功能不全，肾上腺素能阻滞药作用等因素的影响，造成低血压；另CO₂气腹使腹内压升高，膈肌上抬，活动受限，引起胸内压升高。同时静脉系统受压，导致心输出量减少。潮气量减低，术中患者侧卧位，腋下垫枕加上术野充气。会给这些特殊患者带来不利影响，肿瘤切除后有时会导致严重低血压。我们在术前，术中应适当补充晶体。胶体液，贫血者输注血浆，全血，肿瘤切除后若血压过低，在血容量充足的前提下，可应用去甲肾上腺素或多巴胺等支持循环。但扩容要参照动脉压和中心静脉压，防止扩容过度会加重心脏负担。防止并发急性左心衰。

2.3  并发症的防治  应有无创监测ECGSPO2尿量，有创监测MAP，CVP，必要时监测肺毛细血管契压（PCWP）心排量（CO），Hct，血糖，电解质，血气等，是手术麻醉成功的关键，也是防治并发症的必备硬件，手术并发症贯穿着围术期的整个过程，不单要重视术中的高血压危象，脑血管意外，急性心衰，低血糖等，也要了解某些患者术后短时间内血压下降不明显，数小时或数日后血压突然下降。因此心电监护要常规应用到术后48小时：更要提防某些隐匿件的嗜铬细胸瘤，本组5例中就有1例患者术前并没有高血压，但术后病理得到证实。这类病人往往术前准备不充分，造成术中被动。

综上所述气腹对血流动力学造成了一定的影响。但肿瘤活性大小仍然是麻醉风险高低影响的最大因素。我们需要：（1）术前充分的肾上腺素能阻滞剂应用，积极合理纠正低血容量状态；（2）选择合理的麻醉方法，维持稳定的麻醉深度。有作者认为，硬膜外阻滞常会严重削弱循环系统对低血容量的代偿。尤其在肿瘤切除后会加重低血压，应增加去甲肾上腺素用量；（3）与手术医生密切配合，有效的心血管药物调控，积极治疗原发病，防治并发症。因此，腹腔镜下嗜铬细胞瘤切除术的麻醉通过良好的围术期管理还是安全、有效可行的。