癌性疼痛的治疗
一、据世界卫生组织（WHO）统计，在接受治疗的癌症患者中，50%有不同程度的疼痛，80%的晚期癌症病人认为癌痛是主要症状，30%的癌症病人有难以忍受的剧烈疼痛。治疗癌性疼痛任重道远。1982年 WHO：“2000年让全世界的癌症患者无痛”，2001年第二届亚太地区疼痛控制研讨会: “消除疼痛是基本人权”，2002年第十届国际疼痛大会上达成共识：“疼痛列为第五生命体征”， 2011年卫生部办公厅关于印发：《癌症疼痛诊疗规范（2011年版）》 二、癌性疼痛治疗目标： 1.帮助癌症患者从病痛中解脱； 2.支持癌症患者与晚期肿瘤所面临的死亡斗争； 3.寻求肿瘤末期的尊严。 三、癌性疼痛的病因 1.癌症本身相关（78.6%） 骨转移；神经压迫/ 浸润；软组织浸润；血管堵塞；肌肉痉挛；淋巴水肿。 2.治疗治疗相关（8.2%） 手术: 神经损伤、术后疤痕、术后粘连。 放疗: 灼伤/ 纤维化。 化疗: 栓塞性静脉炎、中毒性周围神经病变。 3.伴随症状/疾病（6%） 便秘；褥疮；膀胱痉挛；关节强直；带状疱疹。 4.与癌症无关（7.2%） 四、癌痛治疗方法 1.病因治疗。 2.药物治疗。 3.激素治疗：乳腺癌、前列腺癌、甲状腺癌等。 4.全身化疗、介入化疗、神经外科手术治疗。 5.中医治疗。 6.心理治疗 。 7.放疗：骨转移首选治疗。 8.神经阻滞或神经毁损疗法、硬膜外或蛛网膜下腔阻滞镇痛。 9.微创介入治疗：射频、经皮椎体成形术、脊髓电刺激等。 五、药物治疗是癌痛治疗的最主要、最常用措施,主要有三大类： 1. 非甾体类消炎镇痛药：美洛昔康、塞来昔布、氟比洛芬酯。 2. 阿片类镇痛药：吗啡缓释片、芬太尼透皮贴剂。 3. 辅助用药： 抗抑郁药：阿米替林片、度洛西汀、文拉法辛。 抗惊厥药：加巴喷丁、普瑞巴林、卡马西平。 局部用药：利多卡因贴。 糖皮质激素：地塞米松、倍他米松。 镇静药：氯硝西泮。 营养神经药：甲钴胺、腺甘钴胺。 4.“三阶梯”治疗方案： 轻度：癌痛的患者采用第一阶梯的药物治疗，目前主要采用非甾体类消炎镇痛药物，如：阿司匹林、消炎痛、扑热息痛等； 中度：患者采用第二阶梯的药物治疗，主要为弱阿片类药物，如：可待因、曲马多等； 重度：患者则采用第三阶梯的药物治疗，主要是吗啡等强效阿片类药物。 5. 梯癌痛治疗理解存在不足： （1）很多国家目前还得不到诸如口服吗啡制剂等肯定有效的药物。 （2）没有行之有效的系统治疗规范。 （3）不能按照药物代力学的知识合理用药。 （4）过分担心对强阿片类药物的精神依赖和滥用而限制使用。 （5）许多医护人员过分依赖注射哌替啶。盐酸哌替啶的代谢产物去甲哌替啶有中枢神经系统副作用，重复使用会出现痉挛、抽搐、谵妄，故不宜用于癌痛治疗。 （6）吗啡：最合适的剂量是在能控制疼痛的同时副作用最小。增加或降低的剂量应为当前用量的1/4-1/2。 给药途径 等效比 作用时间 起效.min 达峰.min 持续.h 口服 300 15-60 60-90 2-6 静脉 100 <1 5-25 2-7 硬膜外腔 3～10 15-60 30 6-24 蛛网膜下腔 1 15-60 30 6-24 （7）三阶梯用药原则： 无创途径（口服、经皮）给药；按时给药；按阶梯给药； 给药剂量个体化；注意治疗药物的副反应。 六、神经阻滞治疗：在疼痛科应用是最常用、最广泛的一种治疗方法，常用于治疗癌性疼痛，也是神经毁损治疗的基础。 神经阻滞术： 1.头面部神经阻滞治疗 2.星状神经节阻滞治疗 3.颈、枕部神经阻滞治疗 4.颈神经根阻滞术 5.胸神经根阻滞术 6.腰神经根阻滞术 7.骶神经根阻滞术 8.腰大肌肌间沟神经阻滞术 癌性疼痛的神经毁损术： 1. 周围神经破坏性阻滞。 2. 神经根破坏性阻滞。 3. 硬膜外腔神经破坏性阻滞。 硬膜外腔植入性药泵通过植入体内链接泵管系统将镇痛药物直接注入硬膜外腔，透过硬脊膜脊蛛网膜作用于中枢阿片类受体，从而有效缓解疼痛。所需药物剂量相当于口服剂量的1/30～1/100, 4. 蛛网膜下腔阻滞或破坏性阻滞。 蛛网膜下腔植入性药泵通过植入体内的电脑输注泵将镇痛药物直接注入蛛网膜下腔，作用于中枢阿片类受体，从而有效缓解疼痛。并且由于所需药物剂量只相当于口服剂量的1/300,避免了成瘾性,同时根据疼痛类型调节输注模式,长期有效的控制疼痛，可明显的改善患者生活能力，提高患者生存质量。 5. 内脏神经丛阻滞或毁损术。 内脏大、小神经阻滞术适用于上腹部肿瘤疼痛、腹膜后淋巴转移疼痛。可作为腹腔神经丛阻滞毁损的补充治疗。近来文献认为与腹腔神经丛阻滞毁损效果等同，甚或超过。而且操作更简便、更安全。 腹腔神经丛阻滞术（neurolytic celiac plexus block,NCPB ）治疗上腹部顽固性疼痛。主要适应症为：胰腺癌、慢性胰腺炎、肝脏肿瘤、肿瘤肾上腺转移和克隆氏病引起的上腹部持续性疼痛。其中80%～85%的用于治疗晚期胰腺癌患者的疼痛。NCPB不用于生存时间较长，或疼痛状况较轻的病人。一般使用NCPB治疗的病人应满足以下要求： （1）生存期有限。NCPB减轻疼痛有一定的时限,约3～6个月，故不适宜生存期较长的病人。 （2）抗肿瘤化疗无效者。 （3）NCPB术前行预阻滞有效者。 （4）NCPB为非特异性的神经阻滞术，在阻滞内脏感觉神经同时阻滞了内脏运动神经，长期应用将引起内脏活动失常及分泌紊乱，故临床应慎。 并发症：局部疼痛、腹泻、血压下降。禁忌症：动脉瘤、动脉壁钙化、壁内血栓。 上腹下神经丛阻滞或毁损用于交感神经介导的盆腔内脏神经痛的评价与治疗。如盆腔恶性肿瘤、子宫内膜异位症、肛前区疼痛、放射性肠炎、反射性交感神经营养不良、灼痛等。 6. 颈、胸、腰交感神经阻滞或毁损术。 腰交感神经阻滞或毁损适应症：适用于评价和治疗肾脏、输尿管、外生殖器与交感有关的疼痛。适用于评价和治疗下肢与交感有关的疼痛。治疗下肢血管功能不全引起的疼痛。治疗腰骶部皮肤急性带状疱疹和疱疹后神经痛。 7. 尾神经节阻滞或毁损术。 尾神经节阻滞或毁损主要应用于交感神经介导的会阴、直肠及生殖器疼痛的评价与治疗。经骶尾关节穿刺入路。 8. 神经外科手术控制癌痛。 七、脊髓电刺激：对于单或双侧局部区域性疼痛模式最有效 八、射频热凝毁损术 不同神经纤维对温度耐受性存在差异：传导痛觉的Aδ、C纤维在70～75℃时发生变性，而传导触觉的有髓鞘粗纤维Aβ则能耐受更高的温度。温控射频仪产生连续的射频电流，使局部神经组织温度达到70～75℃，从而选择性地阻断传导痛觉的Aδ、C纤维，达到既缓解疼痛又保留局部触觉的目的。常应用于：溶骨性破坏性骨转移瘤。脊神经后支热凝术。 软组织肿瘤。颈、胸、腰交感神经热凝术。 九、神经外科手术治疗 1、脊神经后根切断术。 2、脊髓前外侧束切断术：阻断二级传导通路。 3、脊髓前联合切开术：切断痛觉传导的二级交叉纤维。 4、丘脑核团毁损术：丘脑是各种感觉的中继站。 5、中脑传导束毁损术 ：是切断脊髓-丘脑通路的理想部位。 6、双侧扣带回前部毁损术：改善焦虑、忧郁、恐惧与强迫等症状。 |
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