首都医科大学宣武医院疼痛科  李玄英

　　在谈及多模式或多学科镇痛治疗时，2010年ASA《慢性疼痛治疗实用指南》指出，“多模式镇痛治疗是指采用超过1种方法来治疗慢性疼痛”，“多学科镇痛治疗则表示在包括多个学科的治疗计划中体现多模式镇痛”。一项标记为A2类证据的文献表明，采用多学科治疗计划比传统治疗模式明显改善了患者的疼痛强度评分，维持时间达4月～1年。但可能由于多模式镇痛应用广泛，现有文献不足以比较多模式镇痛与单一模式镇痛的效果（D类证据）。大多数专家（包括指南小组的顾问、ASA会员和ASRA会员）均强烈支持将多模式镇痛作为慢性疼痛患者治疗策略的一部分。而且，对疗效的定期随访应作为整体治疗策略中的一部分，并且采用多学科治疗计划。指南小组认为，患者的疼痛和健康状态可随时间改变，在治疗中需要随时评估和根据评估的结果调整治疗。治疗的目标应是有效缓解疼痛，改善功能和减轻心理痛苦。

　　该指南还分别评价了治疗慢性疼痛常用方法的疗效。工作组发现，大多数研究是在多模式或多学科治疗的基础上完成的，因此，在该指南所推荐的每种治疗方法，均是慢性疼痛的多模式或多学科治疗的一部分。这些方法包括：消融技术、针灸、阻滞技术（关节腔、神经或神经根阻滞）、肉毒素注射、神经电刺激、硬膜外注射皮质激素（加/不加局部麻醉药）、鞘内注射药物、脊柱微创治疗、药物治疗、物理康复治疗、心理治疗和痛点注射。

　　1 消融技术

　　消融技术包括化学毁损、冷冻消融、椎间盘内热凝（如椎间盘纤维环成形术[IDET]、经椎间盘双极射频术）和射频消融术。

　　1.1 化学毁损：1项临床研究表明采用酚甘油实施化学毁损，在2-24周的观察期内可有效缓解神经病理性疼痛、小关节性疼痛或骨骼肌肉疼痛（B2类证据）。1篇病例报道表明，酒精毁损亦有相似的疗效，但副作用是一过性的烧灼感（B3类证据）。顾问、ASA会员和ASRA会员并不同意将化学毁损（如酒精、酚甘油或高浓度局部麻醉药）常规用于慢性非癌痛患者镇痛。

　　1.2 冷冻消融：有关冷冻消融的研究报道了其在1-12月的观察期内，可有效缓解腰椎小关节疼痛、胸部手术后神经痛或周围神经痛（B2类证据）。至于冷冻消融是否应在胸部手术后疼痛综合征、神经痛和下腰痛（腰神经内侧支），ASA会员持赞同意见，而ASRA会员和顾问专家的态度不明确。至于冷冻消融是否用于非带状疱疹来源的面部疼痛，ASA会员、顾问专家、ASRA会员的态度均不明确。

　　1.3 椎间盘内热凝技术：2项随即对照研究比较了IDET和假手术组，表明二者在患者的疼痛或功能改善方面无显著差异（P＞0.01）（C2类证据）。但是，从临床观察研究得出的结果表明，IDET治疗后6-12月，患者的疼痛评分较基础评分明显改善（B2类证据）。IDET的并发症为马尾综合征、椎体坏死和椎间盘突出（B3类证据）。目前的证据尚不足以比较经皮椎间盘内热凝术与IDET疗效的不同之处（D类证据）。关于IDET是否可用于椎间盘高度正常的早期单一节段椎间盘退变性疼痛的年轻患者，顾问专家、ASA会员和ASRA会员的态度尚不明确。

　　1.4 射频技术：来自随机对照试验的Meta分析发现，下腰痛患者实施腰神经内侧支传统射频（80℃）或低温射频（67℃）后2-6月的疼痛评分均较假射频组明显降低（A1类证据）。1项随机对照研究表明，非神经根性的颈部疼痛患者实施传统射频后获得了6个月的疼痛缓解（A3类证据）。1项随机对照研究比较了水冷射频和假操作组治疗慢性骶髂关节的效果，发现射频组治疗后疼痛评分降低达3个月（A3类证据）。1项随机对照研究报道，背根神经节水冷射频治疗腰椎神经根性疼痛的效果与假操作组无明显差异（C2类证据）。顾问专家、ASA会员和ASRA会员强烈支持向小关节处的脊神经内侧支实施传统射频（80℃）或低温射频（67℃）治疗颈部或下腰部疼痛。有关水冷射频能否用于慢性骶髂关节疼痛，其态度尚不明确。顾问专家们不同意，而ASA会员和ASRA会员则不确定背根神经节传统射频或低温射频能否用于治疗腰椎神经根性疼痛。

　　工作组指出，在考虑应用消融技术前，需要尝试其他治疗方法。

　　2 针刺疗法

　　针刺技术包括传统的针灸治疗和电针技术。来自随机对照研究的Meta分析表明，传统的针灸治疗技术对下腰痛的疗效并不优于假针灸组（C1类证据）。1项随机对照研究比较了针灸和其他常规治疗（如药物、理疗和锻炼）的效果，表明6个月的随访期内，无明显差异（C2类证据）。1项随机对照研究比较了电针与传统针灸的疗效，二者对下腰痛的效果无明显差异（C2类证据）。临床观察发现，针灸缓解疼痛的时间为1周-6月（B2类证据）。ASA会员、ASRA会员支持，但顾问专家不确定针灸是否可用于非特异性、非炎性的下腰痛。工作组认为，针灸可作为常规镇痛治疗的辅助治疗方法。

　　3 神经阻滞

　　3.1 关节阻滞：随机对照研究发现，小关节注射皮质激素与生理盐水相比，对下腰痛的疗效无明显差异（C2类证据）。但临床观察发现，小关节注射后疼痛评分较基础评分缓解1-6月（B2类证据）。目前的文献尚不足以评价骶髂关节注射的镇痛效果（D类证据）。顾问专家、ASA会员和ASRA会员支持将小关节内注射治疗用于小关节源性疼痛。顾问专家和ASRA会员支持，而且ASA会员强烈支持骶髂关节注射用于治疗骶髂关节疼痛。

　　3.2 神经和神经根阻滞：临床观察研究发现，内脏神经丛阻滞可缓解胰腺炎患者的疼痛1-6月（B2类证据）。尚无研究证实，腰交感神经阻滞或星状神经节阻滞的长期疗效（D类证据）。1项随机对照研究表明，腰交感神经阻滞和注射生理盐水相比，在24h随访期内，对下腰痛的缓解效果无明显差异（C2类证据）。但是，1项临床观察研究表明，腰交感神经阻滞可缓解CRPS疼痛达1周（B2类证据）。1篇病例报道指出，星状神经节阻滞可缓解CRPS相关性神经痛4周（B3类证据）。目前尚无有关脊神经内侧支阻滞疗效的随机对照研究（D类证据）。临床观察研究发现，周围神经阻滞可缓解疼痛达1-14d（B2类证据），尚无足够证据来评价周围神经阻滞获得更长时间的镇痛效果（D类证据）。ASA会员和ASRA会员支持，而顾问专家不确定采用局部麻醉药（含或不含皮质激素）实施内脏神经丛阻滞是否可用于慢性胰腺炎的疼痛。顾问专家支持，而且ASA会员和ASRA会员强烈支持腰交感神经阻滞或星状神经节阻滞用于治疗CRPS。顾问专家、ASA会员和ASRA会员均不确定是否交感神经阻滞可用于长期治疗非CRPS性神经痛，但是他们强烈支持脊神经内侧支阻滞可用于小关节源性疼痛。最后，顾问专家、ASA会员和ASRA会员均不确定周围神经阻滞是否可用于长期治疗慢性疼痛。

　　4 肉毒素注射

　　随机对照研究比较了注射肉毒素A和生理盐水治疗肌筋膜疼痛的效果，发现并未显著差异（C2类证据）。随机对照研究发现，注射肉毒素A在8-12周的观察期内，对缓解梨状肌来源的疼痛效果优于注射生理盐水（A2类证据）。ASA会员支持，而顾问专家和ASRA会员不确定肉毒素是否可用于肌筋膜炎性疼痛。ASRA会员支持，而顾问专家和ASA会员不确定肉毒素是否可用于梨状肌综合征。