医学、科学、哲学

——首次中美麻醉学术辩论会纪实

2010年的中华医学会全国麻醉学术年会在金秋的北京国家会议中心顺利召开了。大会议程中有一项全新的内容即中美学术辩论会。由中华医学会麻醉学分会主任委员于布为教授倡议并牵头组织的此次中美麻醉学术辩论会，就现代医学热门的循证医学，尤其是循证医学在麻醉学领域中的应用及其对临床工作的指导意义等相关问题展开了激烈的学术辩论。由中国上海瑞金医院的于布为教授、北医三院的郭向阳教授担任反方；美国宾州大学的Lee Fleisher教授和 Joshua Atkins教授担任正方。辩论会由北京首都医科大学宣武医院的王天龙教授和宾州大学的刘仁玉教授担任主席，由上海瑞金医院的罗艳医师和北医三院的李民医师分别担任中方和美方翻译。

辩论会首先由Fleisher教授开始陈述正方主要观点，作为“Evidence-Based Practice of Anesthesiology”一书的原著作者，以及ACC/AHA2007、2009年β受体阻滞剂围术期应用指南的主要编写委员之一，Fleisher 教授的观点认为，循证医学将最好的临床研究证据与临床实践相结合。其理论基础是发现问题，通过探寻其它治疗的有效性证据，建立指南常规，从而指导医师做出最有利于患者的治疗方式。

而于布为教授的反方观点认为，循证医学只是医学方法学中的一种。临床指南绝不会是医学的终点，指南本身也在被不断的更新着，而且正因为这种不确定性和不断的更新特点，使其不能成为医学的经典，也不具备权威性，而只是针对初学者的培训手册。于教授还非常形象的将循证医学比喻为快餐式文化，就像麦当劳或肯德基，无论在世界何地，他们的标准化生产使得产品的口味几乎完全一样。但医学是针对每个不同的患者，针对每个病例的，专家教授诊断治疗应该脱离指南手册，就像中餐厨师推荐的美味，应该有各自的特点。

在十分钟的各自陈述主要观点之后，Fleisher教授针对于布为教授的主要论点提出反驳意见，他指出，不光是初学者，即便是专家权威也应该熟知指南要求，而且不光熟知指南的内容，还应详细了解指南所引用的证据。指南所代表的应该是专家教授的统一意见，它有助于初学者知道怎样做是不错的。反之，专家意见不应凌驾于指南之上，但他应该知道那种意见是可取的。他也提到美国的就医环境对指南使用的影响。在美国发生医疗纠纷需要司法介入时，不同的专家也会对指南做出不同的解释。

于布为教授也针对循证医学提出反驳意见，他首先指出，循证医学将所有的证据分为各个级别，专家意见是处于最低级别的，那么最高级别的证据就是最好的吗？例如最高级别的荟萃分析，其样本量大，混杂因子多，而且有时候不可避免的会受到制药公司的影响，所以才会有同样的证据经统计分析后得出不同的结论的怪事。他并以扬州炒饭为例，指出如果鸡蛋新鲜，则扬州炒饭无疑是美食；但如果是用了臭鸡蛋来做扬州炒饭，那就不光不是美食，吃了后还会闹肚子。可惜现实中已有很多关于大牌教授造假而导致美国麻醉学杂志和麻醉与镇痛杂志大规模的撤销论文的事情发生。据此，于教授提出，一个坏的指南（指基于虚假证据而写出的指南），其危害性可能更大。但他也很高兴地提到，在新一版的指南修订中，已经将专家意见的循证级别提高了，说明大家也都在认识到这个问题的重要性。

在双方热烈而友好的争辩中，最一致的意见即，双方都同意，指南一定应与当地的实际情况，包括医学院的运作体系、医院的流程习惯、患者认识程度和接受程度等，进行相应的调整，才能更好的给患者带来安全和舒适化。

论辩的第二部分是针对一个病例，就其围术期β受体阻滞剂的使用情况，血糖的控制情况进行循证医学范畴内的正反辩论，双方同时列举了很多循证医学操作的实例，以证明各自的观点。有趣的是，无论是处于循证医学的正方或反方，两组在对待患者的围术期处理上，尤其是β受体阻滞剂的使用问题上，基本原则却出奇的相似。在对待具体病例中，双方的观点正印证了医学不是1+1=2那么简单，在共性的基础上要有个性，实现个体化治疗，在理论的基础上要结合实践，尤其是与当地实际情况相结合。艺术的思维，哲学的观点，当然也不排除数学在其中的意义。

本次辩论会的意义不仅在于它是中美双方在麻醉学会年会的级别中，首次进行的第一场学术辩论会，是学术年会形式的创新；更重要的它是学术思想争鸣的平台。这样的辩论会，以循证医学的正反论点为契机，从哲学、医学、数学、社会、人文等多角度，多元的探讨了两种文化背景，两种科学体系的大碰撞。会场吸引了很多专家学者、麻醉界同道的强烈兴趣。在有限的提问时间内，讨论非常热烈，将会议的气氛推向高潮。随后双方都做结束陈词，也正印证了“殊途同归”这样的谚语。双方教授就指南所起到的推广医疗基础理念，提高医疗整体水平上的作用毋庸置疑。也都再一次强调指南的具体实施应与临床实践和当地医院、医疗体系相结合。这样精彩的辩论，使每一位到会者都意犹未尽的享受了这顿思想文化碰撞的 “盛宴”。