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切除颅内巨大肿瘤,婴儿换血八次—北大医院麻醉科挑战极限

时间:2015-07-20 13:41:03  来源:新青年麻醉论坛  作者:苏仙
5个月大的婴儿,脑袋有多大?如果5个月大的婴儿,脑子里长了一个直径超过10厘米的肿瘤要做手术呢?可想而知手术和麻醉的风险了。而近日,北京大学第一医院(以下简称“北大医院”)就成功救治了这样1例患儿。小儿外科姚红新主任的精湛手术技艺,麻醉科曾莉、曲元等医生的临危不乱、力挽狂澜,共同使这样一个奇迹般的手术获得成功。

  患儿来自湖南一个普通的农村家庭,出生后不久即出现对外界反应较慢,且头部逐渐胀大,家长在当地遍寻医院无效,便来到北京,将最后的希望寄托在了北大医院。此时,这个5个月的孩子体重6kg,而他的脑袋比同龄孩子大了将近一倍。头颅MR平扫显示,他的左侧脑室可见巨大囊实性占位,大小约10cm*11.3cm*12.7cm,考虑恶性肿瘤,脉络丛乳头状瘤可能性大。唯一的治疗方法就是开颅手术切除肿瘤。

  对于如此小的孩子如此大的颅内肿瘤,手术和麻醉风险都极高,稍有不慎便会出现生命危险。为了挽救这个幼小的生命,7月3日,在北大医院第一住院部手术室进行了这例罕见的颅内肿瘤切除手术。主刀医生是小儿外科姚红新主任医师,主麻医生是麻醉科曾莉副主任医师。参与抢救的还有麻醉科曲元主任医师以及孔昊、徐婧住院医师和手术室护士。

  上午8:30,患儿进入手术室,开始麻醉。首先实施了全麻诱导,待患儿顺利全麻气管插管后,麻醉医生开始对他实施动脉穿刺置管和股静脉置管。这是极具考验操作技巧的步骤,但非常顺利的完成了。

  9:45手术开始。手术开始1个多小时后,术中出血逐渐增多,患儿血压降低,心率增快,麻醉医生加快输血速度、泵入血管活性药物,情况逐渐改善。但仅仅又过了1小时,血压再次下降,血气分析显示血红蛋白浓度仅为5.8g/dl,患儿处于严重贫血状态,与此同时,手术台上出血还在加快。麻醉医生根据估计出血量为患儿输血,维持生命体征。但情况很快进一步恶化,到了14:10,患儿血压下降至27/12mmHg,心率下降至60bpm——对于5个月的孩子,这基本相当于心跳骤停!此时曲元医生赶来参与抢救,在她的指挥下,手术暂停,开始为患儿实施心外按压,间断推注肾上腺素,同时继续加快输血,5分钟后效果立显,患儿心率升至140bpm,血压升至85/45mmHg,手术继续进行。
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  患儿的循环状态虽然暂时得以改善,但另一个同样严重的问题此时显现出来了。15:30左右,外科医生告知,台上患儿的出血不凝了,与此同时血压再次下降,这意味着由于大量出血、输血,患儿出现了严重的凝血功能障碍。如果不能及时处理,极有可能引起致命的后果。麻醉医生经过分析和计算,给予了适量的血浆、纤维蛋白原、凝血酶原复合物、维生素K以及其他促进凝血的药物,血管活性药物也再次派上用场。经过1小时的努力,16:30左右,台上出血能够止住了,同时患儿的循环情况好转,停止输注血管活性药物。

  17:30,手术取得了圆满成功,麻醉医生和外科医生一起将患儿平稳的送到儿科重症监护室。整个手术历时7个多小时,估计出血约4000ml——按小儿血容量80ml/kg计算,该患儿血容量约为500ml,出血4000ml便意味着他的血液整个被换了8次!患儿尿量总计250ml,平均约5ml/kg*h,这初步说明在整个手术过程中,患儿的肾功能并没有因为大量出血而受到严重损伤,术后的化验检查也证实了这一点。共计输入血制品4200ml,北大医院血库的调度和支持也给这次成功的抢救提供了坚实的后盾。
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  经过儿科监护室多方面的治疗,术后5天,患儿各项指标基本恢复正常,已转回普通病房。

  由于该患儿肿瘤的特殊性,出血以及出血带来的一系列问题是麻醉面临的主要风险,该手术患儿年龄之小出血之多都数世界罕见。而婴幼儿体液管理的要求可允许的误差极低,大出血抢救时既要补充足够的血容量,维持基本生命体征,又要谨防不必要的液体输入过多,导致心功能衰竭、肺水肿,这对麻醉医生的临床分析、危机处理决策能力都是极大的考验。

  北大医院作为国内最早创办的国立医院,各学科均走在行业前列,相应地,麻醉科也总是面临高危的手术病人,擅长各种危重病人的麻醉及抢救。该患儿手术的成功,也再次成为了北大医院多科室之间良好配合,尤其是麻醉科在手术中发挥中流砥柱作用的又一次例证。
(北京大学第一医院麻醉科供稿 作者:苏仙 新青年麻醉论坛)
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